El manejo de la bradicardia no se decide con la cifra del monitor, sino con el estado hemodinámico del paciente. Una frecuencia menor de 60 latidos por minuto puede ser fisiológica en un atleta y catastrófica en un bloqueo AV completo. Todo paciente bradicárdico necesita ECG y monitorización urgentes, y desde ahí el camino se bifurca: la bradicardia inestable exige estabilización inmediata y la estable, estudio etiológico. Esta guía resume el algoritmo del adulto, el marcapasos transcutáneo paso a paso y las causas reversibles que tratas en paralelo.
Puntos clave
- Bradicardia es una frecuencia cardíaca menor de 60/min, pero lo que decide la conducta es la estabilidad hemodinámica, no el número.
- Cinco criterios definen la bradicardia inestable: alteración aguda del estado mental, dolor torácico isquémico, insuficiencia cardíaca aguda, hipotensión y signos de shock pese a vía aérea y ventilación adecuadas.
- Secuencia del algoritmo: atropina IV → si es refractaria, marcapasos transcutáneo y/o dopamina o adrenalina → si persiste, marcapasos transvenoso.
- Programa el marcapasos transcutáneo por encima de la frecuencia nativa, generalmente 60–70/min, y mantén la corriente 5–10 mA por encima del umbral de captura mecánica.
- La captura eléctrica no es captura mecánica: solo la mecánica perfunde. Confírmala con pulso, curva de pulsioximetría o POCUS.
- La atropina está contraindicada en el trasplante cardíaco reciente, se usa con precaución en el síndrome coronario agudo y no es la primera opción en el bloqueo infranodal o QRS ancho con bloqueo AV.
- Nunca retrases la estabilización para obtener el ECG de 12 derivaciones: en el paciente inestable, primero la tira de ritmo.
Cómo reconocer la bradicardia inestable
Empieza por el ABCDE y comprueba el pulso. Sin pulso, RCP según ACLS. Con pulso, evalúas estabilidad. La inestabilidad se reconoce con cinco hallazgos: confusión o somnolencia nuevas, dolor anginoso, disnea con crepitantes e ingurgitación yugular, hipotensión por debajo del umbral de perfusión del paciente, y livideces, oliguria o llenado capilar retardado.
El quinto criterio lleva una condición deliberada: signos de shock a pesar de una vía aérea y una ventilación adecuadas. Antes de atribuir el shock a la bradiarritmia debes haber resuelto la A y la B. Una bradicardia hipóxica no se trata con atropina, se trata con oxígeno.
No retrases la estabilización aguda de una bradicardia inestable para obtener un ECG de 12 derivaciones con fines de identificación del ritmo. Inestable: tira de ritmo y tratamiento.
Evaluación inicial y causas reversibles
Lo que haces en todo paciente bradicárdico
- Pide ayuda: monitor, accesos, fármacos y marcapasos requieren varias manos.
- Establece acceso IV. Sin acceso vascular no hay atropina ni cronotrópicos.
- Lleva el carro de paro a la cabecera y coloca los parches de marcapasos precozmente si hay riesgo de descompensación, aunque el paciente todavía esté estable.
- Inicia monitorización cardíaca continua y pulsioximetría.
- Evalúa el ritmo: tira de ritmo si está inestable, ECG de 12 derivaciones en todos.
- Identifica y trata las causas reversibles en paralelo, no después.
- Interconsulta a cardiología.
Causas potencialmente letales que debes descartar
Seis diagnósticos cambian la conducta inmediata: hipoxemia (oximetría y gasometría; el oxígeno va primero), síndrome coronario agudo (ECG de 12 derivaciones y troponina), trastorno electrolítico como la hiperpotasemia grave (panel metabólico básico, ondas T picudas, QRS ancho), toxicidad medicamentosa (betabloqueantes, calcioantagonistas, digoxina, antiarrítmicos, opioides), hipotermia grave (temperatura central, no axilar) e hipertensión intracraneal (tríada de Cushing: bradicardia, hipertensión y alteración respiratoria).
El estudio inicial incluye panel metabólico básico, magnesio, troponina, TSH, radiografía de tórax y ecografía focalizada. Pide siempre la TSH: el hipotiroidismo es prevalente, infradiagnosticado y completamente reversible.
Tratamiento farmacológico: secuencia y precauciones
La atropina intravenosa es el fármaco de primera línea en la bradicardia inestable. Si la bradicardia es refractaria, pasas a medidas temporizadoras: marcapasos transcutáneo y/o farmacoterapia con dopamina o adrenalina. El «y/o» es literal: puedes combinarlos o usarlos por separado según la situación y la disponibilidad del servicio.
Una advertencia de método: el documento fuente no consigna las dosis de atropina, dopamina, adrenalina, aminofilina ni teofilina. Por eso no las reproducimos aquí. Toma la dosificación de las guías ACC/AHA/HRS 2018 y AHA 2020, de la ficha técnica y de tu protocolo institucional.
| Escenario | Conducta farmacológica |
|---|---|
| Bradicardia inestable estándar | Atropina IV de primera línea; si es refractaria, marcapasos transcutáneo y/o dopamina o adrenalina |
| Síndrome coronario agudo | Atropina con precaución. Marcapasos temporal indicado si hay inestabilidad. Considerar aminofilina si el infarto causa el bloqueo AV |
| Trasplante cardíaco reciente | Atropina contraindicada (injerto denervado). Considerar aminofilina o teofilina |
| Bloqueo infranodal o QRS ancho con bloqueo AV | Marcapasos transcutáneo de primera línea en lugar de atropina |
| Lesión medular sin respuesta a atropina ni inotrópicos | Considerar aminofilina o teofilina |
| Sin acceso IV ni intraóseo | Marcapasos transcutáneo como intervención de primera línea mientras obtienes la vía |
Marcapasos transcutáneo paso a paso
Está indicado en la bradicardia inestable cuando la farmacoterapia sola es ineficaz, no está disponible o está contraindicada. No tiene contraindicaciones absolutas. Coloca los parches en posición anterolateral (bajo la clavícula derecha y sobre el 5.º–6.º espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior o media) o anteroposterior (esternón y región infraescapular izquierda).
- Aplica los parches al tórax cuidando el contacto piel-parche.
- Conecta el cable de los parches al marcapasos.
- Enciende el equipo y selecciona la función de estimulación.
- Verifica que el marcapasos detecta el ritmo intrínseco: si no lo hace, puede estimular sobre la onda T.
- Ajusta la frecuencia por encima de la nativa, generalmente 60–70/min.
- Aumenta la salida de corriente hasta lograr la captura eléctrica: espiga seguida de inmediato por un QRS ensanchado.
- Confirma la captura mecánica con pulso palpable, curva de pulsioximetría o contracción ventricular en POCUS. Este paso no se omite.
- Mantén la corriente 5–10 mA por encima del mínimo necesario para la captura mecánica.
- Sedación para el procedimiento en el paciente consciente, salvo inestabilidad hemodinámica persistente.
En el paciente inconsciente o próximo al paro, invierte la maniobra: inicia la corriente al máximo, disminúyela hasta perder la captura y deja la salida final 5–10 mA por encima de ese umbral.
| Parámetro | Valor o criterio |
|---|---|
| Frecuencia de estimulación | Por encima de la nativa, generalmente 60–70/min |
| Corriente de salida | Subir hasta la captura eléctrica; mantener 5–10 mA sobre el umbral de captura mecánica |
| Captura eléctrica | Espiga seguida inmediatamente de QRS ensanchado |
| Captura mecánica | Pulso palpable, onda en pulsioximetría o contracción ventricular en POCUS |
| Posición de parches | Anterolateral o anteroposterior |
| Sedoanalgesia | Agentes hemodinámicamente neutros (etomidato, ketamina); excepción: inestabilidad persistente |
Cuándo escalar a marcapasos transvenoso
Escalas cuando la bradicardia es refractaria a la atropina y a la farmacoterapia. Es el puente hacia el marcapasos permanente en las bradiarritmias no reversibles. Sus indicaciones son disfunción sintomática del nodo sinusal, bloqueo de segundo o tercer grado, fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta y malfunción de un dispositivo implantable.
Los accesos preferidos son la vena yugular interna derecha y la vena subclavia izquierda. Las contraindicaciones son dos: prótesis valvular tricuspídea e hipotermia grave. Sus complicaciones son, en su mayoría, las del acceso venoso central: punción arterial, neumotórax, arritmia, infección y trombosis. Interconsulta urgente a cardiología e ingreso en UCI o unidad coronaria.
Monitorización y cuidados posteriores
Tras estabilizar, optimiza la sedación y la analgesia con agentes hemodinámicamente neutros e interconsulta a cardiología para el manejo definitivo. Si pierdes la captura eléctrica o mecánica, revisa cuatro cosas: reposiciona los parches, mejora el contacto piel-parche, minimiza la impedancia torácica y trata las condiciones sistémicas (isquemia miocárdica, acidosis, hipoxia). La última es la más olvidada: un miocardio isquémico o acidótico no responde al estímulo aunque la corriente sea adecuada.
Vigila las complicaciones del transcutáneo: dolor, quemaduras cutáneas, pérdida de captura, taquiarritmias, tos o hipo por estimulación diafragmática y síndrome del marcapasos. En la bradicardia estable, la sintomática suele requerir ingreso con monitorización continua; la asintomática de bajo riesgo se sigue ambulatoriamente, con Holter si los síntomas son intermitentes.
Errores frecuentes
- Tratar el número y olvidar la causa. La atropina, el marcapasos y los cronotrópicos compran tiempo; no curan la hiperpotasemia, la hipoxemia ni la intoxicación por betabloqueantes.
- Dar atropina en el bloqueo infranodal. La atropina actúa sobre el nodo AV; si el bloqueo está por debajo, no mejora la conducción.
- Confundir espigas con captura. La espiga sola no significa nada; la captura eléctrica sin captura mecánica tampoco perfunde.
- Colocar los parches tarde. El gesto preventivo más rentable es ponerlos antes de que el paciente se deteriore.
- Asumir que «estable» es «benigno». El bloqueo AV de alto riesgo es indicación de marcapasos permanente aunque el paciente esté compensado.
Preguntas frecuentes
Mi paciente tiene 45 latidos por minuto, ¿le doy atropina?
La cifra sola no decide. La pregunta correcta es si está inestable: alteración aguda del estado mental, dolor torácico isquémico, insuficiencia cardíaca aguda, hipotensión o signos de shock. Si está asintomático o solo levemente sintomático, típicamente no requiere intervención aguda, sino monitorización, ECG de 12 derivaciones y estudio etiológico dirigido.
¿Qué hago si la bradicardia no responde a la atropina?
Pasas a medidas temporizadoras: marcapasos transcutáneo y/o farmacoterapia intravenosa con dopamina o adrenalina, combinadas o por separado según disponibilidad. Si la bradicardia también es refractaria a la farmacoterapia, interconsulta urgente a cardiología para marcapasos transvenoso. Trata las causas reversibles de forma concurrente durante todo el proceso, nunca después.
¿A qué frecuencia programo el marcapasos transcutáneo?
Por encima de la frecuencia cardíaca nativa, generalmente entre 60 y 70 por minuto. Después aumentas la salida de corriente hasta obtener captura eléctrica, confirmas la captura mecánica con pulso, pulsioximetría o POCUS, y dejas la corriente 5 a 10 mA por encima del mínimo necesario para esa captura mecánica.
¿Puedo poner atropina a un paciente con trasplante cardíaco?
No en el trasplante reciente: la atropina está contraindicada. El injerto está denervado y la atropina actúa bloqueando el tono vagal, que allí no existe. Se consideran cronotrópicos alternativos como aminofilina o teofilina, con dosis tomadas del protocolo institucional, ya que el documento fuente no las especifica.
¿Qué reviso si pierdo la captura del marcapasos?
Cuatro intervenciones: reposicionar los parches, mejorar el contacto piel-parche, minimizar la impedancia torácica y manejar las condiciones sistémicas como isquemia miocárdica, acidosis e hipoxia. Esta última suele ser la causa real de la pérdida de captura, porque un miocardio isquémico o acidótico no responde aunque la corriente entregada sea suficiente.
Todo el manejo de la bradicardia se sostiene sobre tres preguntas encadenadas: ¿hay pulso?, ¿está inestable?, ¿cuál es la causa? Los fármacos y el marcapasos compran tiempo; la causa es lo que cura. Si quieres repasar otras destrezas de cabecera, revisa nuestra sección de procedimientos clínicos paso a paso, y como el marcapasos transvenoso se coloca a través de una vía central, conviene dominar la técnica del acceso venoso central y sus complicaciones antes de necesitarla en una bradicardia refractaria.
Revisado por el Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — Medicina Interna. Actualizado en agosto de 2026.
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