Disección aórtica aguda: semiología y signos de alarma

La disección aórtica aguda sigue siendo el diagnóstico que más veces se escapa en una guardia de dolor torácico, y casi nunca por falta de tomógrafo: se escapa porque nadie tomó la presión en los dos brazos ni palpó los pulsos femorales. En el registro IRAD, los descriptores clásicos de dolor «desgarrante» o «migratorio» no fueron los más frecuentes, y hasta un 12 % de los pacientes llegó con una radiografía de tórax normal. La buena noticia es que dos o tres maniobras de examen físico bien hechas, sumadas al ADD-RS y al dímero D, cambian la probabilidad postest lo suficiente como para decidir en minutos si ese paciente entra o no al angioTC. Este post repasa qué signos vale la pena buscar, cuánto valen realmente en razones de verosimilitud y dónde nos equivocamos con más frecuencia.

Puntos clave

• El déficit de pulso o el diferencial de presión entre miembros tiene la mejor razón de verosimilitud positiva reproducible del examen físico: LR+ 5,7 (IC95 % 1,4–23,0), pero solo está presente en cerca del 31 % de los casos confirmados.
• El déficit neurológico focal acompañando al dolor es el hallazgo con mayor LR+ (6,6 a 33,0) y aparece en el 17–20 % de los pacientes.
• El soplo diastólico de insuficiencia aórtica es casi inútil de forma aislada: LR+ 1,4 (IC95 % 1,0–2,0) y LR− 0,9. Además, la concordancia interobservador para soplos diastólicos entre cardiólogos es solo moderada (κ ≈ 0,51).
• Ningún hallazgo aislado descarta la disección. Lo mejor que tenemos para bajar la probabilidad es la ausencia de dolor de inicio súbito (LR− 0,3) y una radiografía con aorta y mediastino normales (LR− 0,3).
• La estrategia con mejor rendimiento para descartar es ADD-RS ≤1 más dímero D <500 ng/mL: en el estudio ADvISED la tasa de fallo fue del 0,3 % y el valor predictivo negativo del 99,7 % (IC95 % 99,1–99,9).
• El reloj corre: sin tratamiento, la mortalidad de la disección tipo A aumenta 1–2 % por hora en las primeras 24–48 horas.

¿Por qué se produce la disección aórtica aguda?

La disección aórtica aguda se produce cuando la sangre irrumpe en la capa media a través de un desgarro de la íntima y crea una luz falsa que progresa longitudinalmente. Esa luz falsa comprime la luz verdadera, ocluye los ostium de las ramas y puede romperse al pericardio. De ahí nacen, uno a uno, todos los signos que exploramos.

La media aórtica tolera mal el estrés de cizallamiento cuando está debilitada por hipertensión crónica, degeneración medial o una aortopatía genética. Por eso el paciente típico de nuestras consultas no es el joven con síndrome de Marfan, sino el hipertenso de sesenta años mal controlado, con frecuencia diabético y fumador: el mismo fenotipo que seguimos en el examen físico dirigido en hipertensión arterial.

La anatomía explica la semiología. Si la luz falsa compromete el tronco braquiocefálico o la subclavia izquierda aparece la asimetría de pulsos y de presión entre brazos. Si desciende hacia las ilíacas, el índice tobillo-brazo cae y el pulso femoral se debilita. Si se extiende retrógradamente a la raíz, dilata el anillo y genera insuficiencia aórtica aguda; si rompe al saco pericárdico, aparece taponamiento. Si compromete carótidas o arterias espinales, el paciente debuta con déficit neurológico focal o paraparesia. En el mundo real ese compromiso de ramas se ve en el 30 % de las tipo A y el 21 % de las tipo B del registro IRAD.

Técnica de exploración en la sospecha de disección aórtica aguda

La exploración dirigida toma menos de cinco minutos y tiene cuatro objetivos: documentar un déficit de perfusión, detectar insuficiencia aórtica nueva, identificar compromiso neurológico y reconocer hipotensión o taponamiento. Se hace con el paciente monitorizado, con dos accesos venosos colocados y sin retrasar el estudio de imagen si la sospecha ya es alta.

1. Presión arterial en ambos brazos (y en los miembros inferiores)

Mida con manguito de tamaño correcto en ambos brazos, idealmente de forma simultánea o en rápida alternancia; la medición secuencial sobrestima la diferencia cerca de tres veces. En población general sin hipertensión ni diabetes, una diferencia sistólica ≥10 mmHg aparece solo en el 3,6 % (IC95 % 2,3–5,0) y una ≥20 mmHg en el 0,1 %. Es decir: cuando aparece en un paciente con dolor torácico súbito, pesa. Hemos desarrollado este punto en el post sobre la diferencia de presión entre brazos.

2. Palpación comparativa de pulsos: el déficit de pulso

Palpe de forma simultánea y comparativa radiales, braquiales, carotídeos (nunca ambos a la vez), femorales, poplíteos, pedios y tibiales posteriores. El déficit de pulso se define como la ausencia o franca disminución de un pulso respecto del contralateral. Registre el hallazgo en la historia con hora, porque su aparición o desaparición marca la progresión de la luz falsa. Si necesita refrescar el mapa completo, revise la exploración de los pulsos periféricos.

3. Auscultación: soplo diastólico de insuficiencia aórtica

Busque el soplo protodiastólico aspirativo con la membrana, con el paciente sentado, inclinado hacia delante y en espiración forzada, sobre el borde esternal izquierdo. Un soplo diastólico precoz es muy útil para afirmar insuficiencia aórtica (LR+ 8,8–32 para insuficiencia leve o mayor), pero en el contexto de disección su presencia apenas mueve la probabilidad de disección en sí (LR+ 1,4).

4. Exploración neurológica dirigida

Evalúe nivel de conciencia, campos visuales por confrontación, fuerza segmentaria y asimetrías, sensibilidad y reflejos. El objetivo es documentar un déficit focal concomitante al dolor: hemiparesia por compromiso carotídeo, paraparesia con nivel sensitivo por isquemia medular o síndrome de Horner por compresión del ganglio estrellado. Este binomio dolor-más-déficit es el que dispara la LR+ hasta 33.

5. Signos de hipoperfusión, taponamiento y rotura

Complete con presión venosa yugular, tonos cardíacos, pulso paradójico y perfusión periférica. Hipotensión o shock en un paciente con dolor aórtico obliga a pensar en taponamiento, rotura o infarto por compromiso del ostium coronario derecho. Recuerde que en IRAD la hipertensión al ingreso fue más frecuente en la tipo B (70 %) que en la tipo A (36 %): la tipo A se presenta hipotensa con mucha más frecuencia.

Interpretación de los hallazgos: qué vale cada signo

La tabla resume el rendimiento diagnóstico de los hallazgos de la revisión Rational Clinical Examination (JAMA) y de los datos más recientes. Léala con una idea fija: los signos del examen físico sirven para subir la probabilidad, casi nunca para bajarla lo suficiente como para mandar al paciente a casa.

Hallazgo	Significado clínico	LR+	LR−	Comentario
Déficit de pulso o diferencial de PA entre miembros	Compromiso de rama por la luz falsa	5,7 (IC95 % 1,4–23,0)	No informado	Presente en ~31 %; su ausencia no descarta nada
Déficit neurológico focal con dolor	Isquemia carotídea o medular	6,6 a 33,0	No informado	Solo 17–20 % de los casos; el de mayor LR+
Soplo diastólico de insuficiencia aórtica	Extensión retrógrada a la raíz aórtica	1,4 (IC95 % 1,0–2,0)	0,9 (0,8–1,0)	Prácticamente no discrimina; κ ≈ 0,51 entre cardiólogos
Dolor de inicio súbito	Desgarro intimal agudo	Sensibilidad 84 %	0,3 (0,2–0,5) si está ausente	Su ausencia es más informativa que su presencia
Radiografía de tórax con aorta y mediastino normales	Sin ensanchamiento mediastínico	—	0,3 (0,2–0,4)	12 % de las disecciones tienen radiografía normal
Dímero D <500 ng/mL	Ausencia de trombo en luz falsa	—	0,05 (0,03–0,1)	Solo válido si ADD-RS ≤1; tasa de fallo 0,3 %
Diferencia sistólica interbrazo ≥10 mmHg	Obstrucción de subclavia o braquiocefálico	S 61,7 % / E 88,9 % (AUC 0,779)	—	Serie caso-control con controles sanos: especificidad probablemente sobrestimada

El paso práctico es sumar el ADD-RS: un punto por cada una de las tres categorías (condiciones predisponentes, características del dolor y hallazgos del examen físico), con un rango de 0 a 3. Con ADD-RS ≤1 y dímero D negativo, el valor predictivo negativo fue del 99,7 % en el estudio ADvISED (1.850 pacientes). Con ADD-RS ≥2, el dímero D sobra: el paciente va directo a angioTC. En centros latinoamericanos sin tomógrafo disponible las 24 horas, esa distinción decide si se activa un traslado inmediato o si hay margen para completar el estudio localmente.

Errores frecuentes

• Tomar la presión en un solo brazo. Es el error más repetido y el más barato de corregir. Sin la medición bilateral, el hallazgo con mejor LR+ del examen físico simplemente no existe.
• Esperar el dolor «desgarrante». En IRAD, «desgarrante», «ripping» o «migratorio» no fueron descriptores frecuentes. Su ausencia no autoriza a bajar la guardia.
• Descartar con una radiografía normal. Un 12 % de las disecciones tiene radiografía de tórax normal; su LR− de 0,3 no alcanza en un paciente de riesgo alto.
• Pedir dímero D en un ADD-RS ≥2. Un dímero D negativo en riesgo alto no cambia la conducta y solo consume tiempo; la validación de la regla exige ADD-RS ≤1.
• Confundir insuficiencia aórtica crónica con aguda. En la aguda el soplo es corto y suave, no hay signos periféricos de Corrigan y el paciente está en edema pulmonar: buscar los signos clásicos retrasa el diagnóstico.
• Dar analgesia y vasodilatador sin betabloqueante. Bajar la presión sin frenar la frecuencia aumenta el dV/dt y propaga la disección; los objetivos de la guía ACC/AHA 2022 son PAS <120 mmHg y FC 60–80 lpm, con betabloqueante intravenoso primero.

Caso clínico: dolor interescapular en un hipertenso mal controlado

Varón de 58 años, hipertenso de doce años de evolución con adherencia irregular, diabetes tipo 2 y tabaquismo activo. Consulta por dolor interescapular de inicio brusco, máximo desde el primer segundo, sin irradiación al brazo ni cortejo vegetativo llamativo. Lleva tres horas de evolución.

En la exploración: PA 178/96 mmHg en brazo derecho y 144/84 mmHg en brazo izquierdo (diferencia sistólica de 34 mmHg, confirmada en dos tomas), FC 96 lpm, pulso femoral izquierdo claramente disminuido respecto al derecho. No se ausculta soplo diastólico. Exploración neurológica normal. El ECG muestra hipertrofia ventricular izquierda sin cambios isquémicos agudos y la troponina de alta sensibilidad inicial es normal.

El ADD-RS suma 2 puntos: dolor de inicio brusco y de intensidad severa (una categoría) más evidencia de déficit de perfusión con diferencial de presión y déficit de pulso femoral (segunda categoría). Riesgo alto: no corresponde pedir dímero D. Se solicita angioTC de aorta con contraste, que confirma una disección tipo B que se inicia distal a la subclavia izquierda y se extiende hasta la ilíaca común izquierda, sin signos de malperfusión visceral.

Se inicia labetalol intravenoso con objetivo de FC 60–80 lpm y PAS por debajo de 120 mmHg manteniendo diuresis y estado neurológico, con analgesia opioide y traslado a unidad crítica. La lección del caso: lo que activó toda la cadena no fue un biomarcador, fue un segundo manguito en el brazo contralateral.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa un déficit de pulso en la disección aórtica?

Significa que la luz falsa está comprimiendo u ocluyendo el origen de una rama arterial. Es el signo con mejor razón de verosimilitud positiva del examen físico, con LR+ 5,7 (IC95 % 1,4–23,0). Aparece en cerca del 31 % de los casos confirmados, de modo que su ausencia no permite descartar el diagnóstico.

¿Cuánta diferencia de presión entre los brazos es significativa?

El umbral habitual en las reglas clínicas es de 20 mmHg de presión sistólica, aunque diferencias ≥10 mmHg ya son infrecuentes en población sana (3,6 %) y merecen atención ante dolor torácico agudo. Mida de forma simultánea: la técnica secuencial sobrestima la diferencia aproximadamente tres veces.

¿Sirve el dímero D para descartar una disección aórtica?

Sirve, pero solo combinado con la puntuación de riesgo. Con ADD-RS ≤1 y dímero D <500 ng/mL, el estudio ADvISED documentó un valor predictivo negativo del 99,7 % y una tasa de fallo del 0,3 %. En pacientes con ADD-RS ≥2 el dímero D no debe utilizarse para excluir el diagnóstico.

¿Se puede descartar una disección aórtica solo con el examen físico?

No. La propia revisión de JAMA concluye que la exploración clínica no es suficientemente sensible para excluir el diagnóstico. Los mejores datos negativos disponibles —ausencia de dolor súbito y radiografía normal— tienen LR− de 0,3 cada uno, insuficiente cuando la probabilidad pretest es intermedia o alta.

¿Qué signos de alarma obligan a pedir angioTC de urgencia?

Dolor torácico, dorsal o abdominal de inicio brusco e intensidad máxima junto con cualquiera de estos: déficit de pulso, diferencial de presión entre miembros, déficit neurológico focal, soplo de insuficiencia aórtica nuevo, hipotensión o shock. Cualquiera de ellos lleva el ADD-RS a 2 o más y justifica imagen inmediata.

Conclusión

Mañana, en la consulta o en la guardia, el cambio es concreto: en todo paciente con dolor torácico, dorsal o abdominal de inicio brusco, tome la presión en ambos brazos y palpe los cuatro pulsos principales de forma comparativa antes de pedir el primer examen. Anote el ADD-RS explícitamente en la historia. Si suma 2 o más, no pida dímero D: pida angioTC y avise al cirujano. Si suma 0 o 1 y el dímero D es negativo, tiene respaldo para buscar otra causa del dolor. Y si decide tratar, empiece por el betabloqueante intravenoso antes del vasodilatador. Todo esto se apoya en el método que sistematizamos en la guía del examen cardiovascular completo.

Referencias

1. Klompas M. Does this patient have an acute thoracic aortic dissection? JAMA. 2002;287(17):2262-2272. Ver resumen
2. Nazerian P, et al. Diagnostic accuracy of the aortic dissection detection risk score plus D-dimer for acute aortic syndromes: the ADvISED prospective multicenter study. Circulation. 2018;137(3):250-258. Ver artículo
3. Isselbacher EM, et al. 2022 ACC/AHA guideline for the diagnosis and management of aortic disease. Circulation. 2022;146(24):e334-e482. Ver guía
4. Mazzolai L, et al. 2024 ESC guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. European Heart Journal. 2024;45(36):3538-3700. Ver guía
5. Clark CE, et al. Prevalence of systolic inter-arm differences in blood pressure for different primary care populations: systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice. 2016;66(652):e838-e847. Ver artículo
6. Insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection: what have we learned? European Cardiology Review. Ver revisión

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com