Ritmo de galope y galope de suma: LR y técnica

El ritmo de galope es uno de esos hallazgos que todos decimos escuchar y que casi nadie documenta igual que el colega de al lado. Cuando escribimos «galope» en la historia estamos describiendo en realidad tres cosas distintas: un tercer ruido (S3), un cuarto ruido (S4) o la fusión de ambos en un galope de suma cuando la taquicardia acorta la diástole. La distinción no es un lujo académico: en el paciente disneico de urgencias, el S3 tiene una LR+ de 11 (IC 95 % 4,9-25) para insuficiencia cardíaca, mientras que la concordancia interobservador para detectarlo es francamente pobre (κ 0,18). Este post ordena qué significa cada componente del galope, cómo buscarlo con técnica reproducible y qué cambia en la consulta de mañana.

Puntos clave

• El S3 es el signo del examen físico con mejor rendimiento para insuficiencia cardíaca en el disneico de urgencias: LR+ 11 (IC 95 % 4,9-25). Su ausencia, en cambio, casi no descarta nada.
• Frente a medidas objetivas, el S3 sube la probabilidad de FEVI <30 % (LR+ 4,1; LR− 0,3) y de BNP elevado (LR+ 10,1), pero solo de forma modesta la de presión de llenado elevada (LR+ 3,9).
• El S4 no discrimina presión de llenado elevada ni estenosis aórtica severa; su valor documentado es pronóstico (LR+ 3,2 para mortalidad a 5 años tras infarto).
• La reproducibilidad es el talón de Aquiles: κ 0,18 (IC 95 % 0,13-0,24) para el S3 y κ 0,05 (0,01-0,09) para el S4 entre ocho observadores contra fonocardiografía, sin mejoría según los años de experiencia.
• El galope de suma aparece cuando la diástole se acorta lo suficiente (taquicardia) o el intervalo PR se alarga, de modo que S3 y S4 coinciden y suenan más fuerte que cualquiera por separado.
• En el estudio SOLVD (n = 2479), el S3 se asoció de forma independiente a hospitalización por insuficiencia cardíaca (RR 1,42; IC 95 % 1,21-1,66) y a muerte por falla de bomba (RR 1,40; 1,14-1,71).

¿Por qué se produce el ritmo de galope?

El galope es un ruido de llenado ventricular. El S3 se genera en el llenado rápido, 120-200 ms después del componente aórtico de S2, cuando la sangre choca contra un ventrículo dilatado o poco distensible con presión auricular alta. El S4 ocurre al final de la diástole, con la contracción auricular sobre un ventrículo rígido. Ambos son de baja frecuencia: 25-50 Hz el S3 y 20-30 Hz el S4.

Esa baja frecuencia explica casi todo lo que sigue: son ruidos al límite inferior de la audición humana, que se perciben más como una vibración sorda que como un «tap», de modo que la campana y el silencio del ambiente pesan más que el oído del explorador. La secuencia completa de focos y posiciones está desarrollada en la guía de auscultación cardíaca de este bloque.

La aritmética del ciclo es lo que genera el galope de suma. A frecuencia normal, la diástole tiene una fase de llenado rápido, una meseta (diástasis) y la sístole auricular. Cuando la frecuencia sube, lo primero que desaparece es la meseta: el llenado rápido y la contracción auricular quedan pegados y sus dos ruidos se superponen en uno solo, más intenso. El mismo fenómeno ocurre a frecuencias normales si el PR está alargado, porque la contracción auricular se adelanta hacia el llenado rápido.

Técnica de exploración paso a paso

Buscar un galope no es auscultar «en general»: es una maniobra dirigida. Se explora con la campana apoyada suavemente en el ápex, con el paciente en decúbito lateral izquierdo y en espiración, concentrándose únicamente en la diástole durante varios ciclos. Si se aprieta la campana hasta tensar la piel, se convierte en diafragma y el ruido desaparece. Ese es el error técnico que más falsos negativos produce.

1. Posición, campana y foco

Coloque al paciente en decúbito lateral izquierdo para acercar el ápex a la pared torácica y localice primero el choque de la punta con la mano. Ausculte exactamente ahí con la campana, apoyada con la presión mínima que mantenga el sello. Pida al paciente que espire y contenga la respiración unos segundos: el galope izquierdo se refuerza en espiración. Para el galope derecho, ausculte en el borde esternal izquierdo bajo o en el subxifoideo, con el paciente en decúbito supino y en inspiración, donde aumenta el retorno venoso.

2. Cronometrar el ruido dentro del ciclo

Palpe el pulso carotídeo mientras ausculta. El ruido que cae inmediatamente antes del ascenso carotídeo es presistólico y corresponde al S4; el que cae después del segundo ruido, ya en diástole temprana, es el S3. Sin esta referencia táctil es fácil confundir un S4 con un S1 desdoblado o con un clic protosistólico, sobre todo con frecuencias por encima de 90 lpm.

3. Cadencias que ayudan a reconocerlo

La cadencia clásica del galope ventricular (S3) es la de la palabra «Ken-tuc-ky», con acento en la segunda sílaba y el ruido añadido al final. La del galope auricular (S4) corresponde a «Ten-nes-see», con el ruido extra al inicio. Cuando coexisten S3 y S4 a frecuencia normal, se obtiene un ritmo cuádruple o «ritmo de tren». Estas nemotecnias son ayudas de reconocimiento, no criterios diagnósticos.

4. Cómo desenmascarar un galope de suma

Ante un ruido diastólico único y muy intenso en un paciente taquicárdico, la sospecha de galope de suma se confirma bajando la frecuencia: si tras controlar el dolor, la fiebre o el episodio agudo ese ruido único se desdobla en un S3 y un S4 separados, era una suma. No hace falta forzar maniobras vagales para desdoblarlo: reevaluar cuando el paciente se estabiliza cumple la misma función y es más seguro.

Conviene aclarar un punto práctico: el umbral de frecuencia al que aparece la suma no está estandarizado. En las series docentes suele ilustrarse alrededor de 120 lpm, pero con PR prolongado puede observarse a frecuencias claramente menores. Lo prudente es describir el hallazgo y la frecuencia a la que se auscultó, en lugar de comprometerse con una etiqueta que no se puede sostener.

Interpretación de los hallazgos: qué suma cada componente

Un galope no significa lo mismo según de qué componente se trate ni según el escenario clínico. Los datos de la tabla proceden de la serie Rational Clinical Examination de JAMA y de la síntesis de McGee; las LR de S3 en urgencias y frente a marcadores objetivos no son intercambiables porque el estándar de referencia es distinto.

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
S3 en disnea aguda en urgencias	Insuficiencia cardíaca como causa	11 (4,9-25)	≈0,9	El signo físico más potente del cuadro; su ausencia no descarta
S3 frente a ecocardiograma	FEVI <30 %	4,1	0,3	Para FEVI <50 %: LR+ 3,4 / LR− 0,7
S3 frente a cateterismo	Presión de llenado del VI elevada	3,9	0,8	Menos potente de lo que sugiere la enseñanza clásica
S3 frente a péptidos natriuréticos	BNP elevado	10,1	0,5	Buena concordancia con el eje neurohormonal
S4	Presión de llenado elevada o estenosis aórtica severa	No significativo	No significativo	No sirve para graduar severidad
S4 tras infarto de miocardio	Mortalidad a 5 años	3,2	—	Valor pronóstico, no diagnóstico
Galope de suma	S3 + S4 fusionados por diástole corta	Sin LR propia publicada	—	Interpretar por sus componentes al bajar la frecuencia
Presión venosa yugular elevada (comparador)	Insuficiencia cardíaca en urgencias	5,1 (3,2-7,9)	—	Segundo mejor signo del examen físico

La lectura práctica es asimétrica: oír un galope ventricular sube mucho la probabilidad; no oírlo la baja muy poco. En un servicio sin ecocardiografía inmediata, esa asimetría es una ventaja, porque convierte un hallazgo positivo en una decisión (diurético, ingreso, escalada diagnóstica) sin obligar a descartar nada por el examen. Cómo traducir eso al manejo del episodio agudo está desarrollado en el post sobre perfiles hemodinámicos en insuficiencia cardíaca.

Errores frecuentes

• Apretar la campana. Al tensar la piel se filtran las bajas frecuencias y el galope desaparece. Es la causa técnica más común de falso negativo.
• Auscultar solo en decúbito supino. Sin decúbito lateral izquierdo se pierde una proporción importante de S3 izquierdos audibles.
• Escribir «galope» sin especificar. Un S3 y un S4 tienen implicaciones distintas; el registro genérico impide que el siguiente médico use el dato.
• Interpretar un S4 como marcador de congestión. No lo es: no discrimina presión de llenado elevada y desaparece en fibrilación auricular, donde no hay contracción auricular efectiva.
• Dar por patológico todo S3. Es fisiológico en niños, adolescentes, adultos jóvenes y en el embarazo, y puede persistir hasta cerca de los 40 años.
• Confiar en la propia concordancia. Con κ de 0,18, un galope que cambia la conducta merece una segunda auscultación o una confirmación objetiva.

Caso clínico

Mujer de 68 años, diabética tipo 2 de 15 años de evolución, hipertensa y con obesidad grado I, consulta por disnea progresiva de cuatro días. Al ingreso: FC 118 lpm, PA 156/92 mmHg, SpO₂ 91 % al aire ambiente, crepitantes bibasales y edema maleolar 2+. En el ápex, en decúbito lateral izquierdo y con campana, se ausculta un ruido diastólico único, sordo e intenso, difícil de ubicar en el ciclo. La presión venosa yugular está elevada.

A esa frecuencia, el ruido único es compatible con un galope de suma, no con un S3 aislado. El equipo no espera a resolver la duda auscultatoria para actuar: con presión venosa yugular elevada y un galope, la probabilidad de insuficiencia cardíaca ya es alta, y se inicia diurético intravenoso además de solicitar NT-proBNP y ecocardiograma. A las 36 horas, con FC de 82 lpm y 2,8 kg menos, el ruido se ha desdoblado: un S4 presistólico y un S3 protodiastólico separados. El ecocardiograma muestra FEVI 38 % con hipertrofia ventricular izquierda. La reevaluación no cambió el tratamiento, pero sí la nota: donde decía «galope» ahora dice «S3 y S4 audibles a 82 lpm».

Preguntas frecuentes

¿Qué significa un ritmo de galope en la auscultación?

Significa que hay un ruido diastólico añadido de llenado ventricular. Si es un S3, orienta a disfunción ventricular y presiones de llenado altas, con una LR+ de 11 para insuficiencia cardíaca en el disneico de urgencias. Si es un S4, indica un ventrículo rígido, pero sin valor para graduar severidad.

¿Cuál es la diferencia entre galope de suma y ritmo cuádruple?

En el ritmo cuádruple se auscultan cuatro ruidos separados: S1, S2, S3 y S4, a frecuencia normal. En el galope de suma, la diástole es tan corta que S3 y S4 se superponen y se oye un solo ruido diastólico, habitualmente más intenso que cada componente por separado. El mecanismo es el mismo; cambia la frecuencia cardíaca.

¿Un galope siempre es patológico?

No. El S3 puede ser fisiológico en niños, adolescentes, adultos jóvenes y durante el embarazo, y a veces persiste hasta cerca de los 40 años. El S4, en cambio, se considera anormal en la práctica del adulto, aunque su hallazgo aislado en un paciente hipertenso añade poco a la decisión clínica inmediata.

¿Por qué dos médicos no coinciden al auscultar un galope?

Porque la concordancia interobservador es baja. Contra fonocardiografía, la kappa fue de 0,18 para el S3 y de 0,05 para el S4 entre ocho observadores, sin mejorar con los años de experiencia. Son ruidos de 20-50 Hz, al límite de la audición, muy sensibles a la técnica y al ruido ambiental.

¿Desaparece el galope con el tratamiento?

El S3 puede atenuarse o desaparecer al bajar las presiones de llenado con diurético y vasodilatador, y su persistencia se ha asociado a peor pronóstico. El S4 tiende a ser más estable porque depende de la rigidez ventricular. En fibrilación auricular el S4 desaparece siempre, por ausencia de contracción auricular efectiva.

Conclusión

Tres cambios concretos para la consulta de mañana. Primero, deje de escribir «galope» a secas: anote si es tercer ruido (S3), cuarto ruido (S4) o ruido único en taquicardia, con la frecuencia a la que lo auscultó. Segundo, use el hallazgo en la dirección en que rinde: un S3 sube fuerte la probabilidad de insuficiencia cardíaca y justifica actuar, pero su ausencia no autoriza a descartarla, así que el péptido natriurético y la ecocardiografía siguen siendo necesarios según recomiendan las guías vigentes de la Sociedad Europea de Cardiología. Tercero, ante un galope de suma, reevalúe cuando la frecuencia baje: el desdoblamiento del ruido en dos componentes es información gratuita que se pierde si nadie vuelve a auscultar.

En contextos de primer nivel y zonas rurales de Latinoamérica, donde la ecocardiografía o el NT-proBNP pueden tardar días, esta asimetría es particularmente útil: un galope bien caracterizado, sumado a una presión venosa yugular elevada, basta para iniciar tratamiento y organizar la referencia sin esperar confirmación.

Referencias

1. Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005;294(15):1944-1956. Ver en JAMA
2. Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL. Prognostic importance of elevated jugular venous pressure and a third heart sound in patients with heart failure. N Engl J Med. 2001;345(8):574-581. Ver en NEJM
3. Lok CE, Morgan CD, Ranganathan N. The accuracy and interobserver agreement in detecting the «gallop sounds» by cardiac auscultation. Chest. 1998;114(5):1283-1288. Ver en PubMed
4. Marcus GM, Gerber IL, McKeown BH, et al. Association between phonocardiographic third and fourth heart sounds and objective measures of left ventricular function. JAMA. 2005;293(18):2238-2244. Ver en JAMA
5. McGee S. McGee’s Evidence-Based Physical Diagnosis. Capítulo sobre tercer y cuarto ruidos cardíacos. Elsevier. Ver en ScienceDirect
6. Sociedad Europea de Cardiología. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026. Ver en escardio.org

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com