Insuficiencia cardíaca: restricción de sodio tras SODIUM-HF, umbral de 5 g de sal al día y cuándo restringir líquidos (ESC 2026)

La restricción de sodio en insuficiencia cardíaca ya no se sostiene como una meta numérica estricta: en el ensayo SODIUM-HF, bajar la ingesta a menos de 1500 mg de sodio al día no redujo mortalidad, hospitalización cardiovascular ni visitas a urgencias (15% vs 17%; HR 0,89; p=0,53). Lo que sí sostienen las guías es evitar el exceso: no más de 5 g de sal al día, equivalentes a unos 2 g de sodio.

Puntos clave

• SODIUM-HF (Lancet 2022), n=806: meta de <1500 mg/día de sodio frente a cuidado habitual. Desenlace primario compuesto a 12 meses: 15% vs 17%; HR 0,89; p=0,53. Sin diferencia.
• La separación real entre grupos fue de 415 mg/día (1658 vs 2073 mg/día a los 12 meses, p<0,0001): el grupo control ya comía poco sodio.
• Mortalidad por todas las causas: 6% vs 4%; HR 1,38; p=0,32 — numéricamente a favor del grupo sin restricción estricta, sin significancia estadística.
• Mejoría solo en síntomas: KCCQ +3,38 puntos (p=0,011), por debajo de los ~5 puntos que se consideran clínicamente relevantes; mejoría de clase NYHA (p=0,0061); caminata de 6 minutos sin diferencia (p=0,41).
• Umbral operativo vigente: <5 g de sal/día (≈2 g de sodio), sabiendo que 1 g de sodio equivale a 2,54 g de sal y que la ingesta media occidental ronda los 4 g de sodio (~10 g de sal) diarios.
• AHA/ACC/HFSA 2022 (sección 7.1.2): «evitar la ingesta excesiva de sodio es razonable para reducir los síntomas congestivos» — COR 2a, LOE C-LD, sin cifra.
• Líquidos: FRESH-UP (n=504) no mostró beneficio de restringir a 1500 mL/día en IC crónica estable; la restricción se reserva a IC avanzada o hiponatremia.

¿Qué demostró realmente SODIUM-HF?

SODIUM-HF (Ezekowitz y cols., Lancet 2022) aleatorizó 806 pacientes en 26 centros de seis países —entre ellos México, Colombia y Chile, lo que le da una validez externa poco habitual para Latinoamérica— a una meta de menos de 1500 mg de sodio al día, con consejería nutricional y menús específicos, frente al consejo general de limitar la sal.

La población era la que uno ve en consulta externa: edad media 66 años, 32% mujeres, FEVI mediana 36%, NYHA II-III, 33% con diabetes y 39% con fibrilación auricular, bajo tratamiento médico optimizado. Se excluyó a quienes ya consumían menos de 1500 mg/día y a quienes tenían sodio sérico <130 mmol/L.

Desenlace a 12 meses	Bajo sodio (n=397)	Cuidado habitual (n=409)	Efecto
Compuesto primario (muerte por cualquier causa + hospitalización CV + visita a urgencias CV)	15% (60 eventos)	17% (70 eventos)	HR 0,89; p=0,53
Mortalidad por todas las causas	6%	4%	HR 1,38; p=0,32
Ingesta de sodio alcanzada	1658 mg/día	2073 mg/día	Δ 415 mg; p<0,0001
KCCQ (puntuación global)	Diferencia de cambio desde el inicio		+3,38 puntos; p=0,011
Mejoría de una clase NYHA	Mayor proporción en el grupo bajo sodio		p=0,0061
Caminata de 6 minutos	Sin diferencia		p=0,41

El patrón es claro y vale la pena enunciarlo sin rodeos: la restricción mejoró síntomas de forma marginal y no modificó desenlaces duros. Y la mejoría del KCCQ, aunque estadísticamente significativa, se queda corta frente al cambio de unos 5 puntos que habitualmente se exige para hablar de relevancia clínica.

¿Por qué el ensayo no cerró del todo la pregunta?

Tres limitaciones obligan a leer el resultado como «no hay señal de beneficio» y no como «está demostrado que no sirve»:

1. Diseño abierto. No hubo cegamiento, lo que infla el riesgo de efecto placebo justamente en los desenlaces blandos (KCCQ, NYHA) que fueron los únicos positivos.
2. Terminación precoz. El ensayo se detuvo por la pandemia de COVID-19 tras reclutar aproximadamente la mitad de la muestra planeada, con menos eventos de los esperados: quedó con poder insuficiente para el desenlace primario.
3. Separación insuficiente de la exposición. 415 mg/día de diferencia es muy poco. El grupo control consumía 2073 mg/día, cerca de la meta de muchas guías. El ensayo comparó poco sodio contra un poco menos de sodio, no restricción contra dieta libre.

El consenso clínico de la Heart Failure Association de la ESC (Mullens y cols., Eur J Heart Fail 2024;26:730-741) resume la evidencia acumulada de forma incómoda: un metaanálisis muestra tendencia a mayor mortalidad por todas las causas con la ingesta limitada de sodio, mientras otra síntesis de 17 ensayos con 1683 pacientes resultó neutra. En insuficiencia cardíaca aguda, Aliti y cols. (n=75) compararon restricción agresiva (<800 mL y 800 mg de sodio al día) frente a ingesta liberal (>2,5 L; 3-5 g de sodio) sin encontrar diferencias significativas.

¿Qué umbral recomiendan las guías en 2026?

Documento	Qué dice sobre sodio dietético	Fuerza
ESC 2021 (recogido por el consenso HFA 2024)	Evitar ingesta excesiva de sal >5 g/día (≈2 g de sodio) en todos los pacientes con IC	Consenso de expertos; el propio documento aclara que no está respaldado por ensayos con poder adecuado
AHA/ACC/HFSA 2022, sección 7.1.2	«Evitar la ingesta excesiva de sodio es razonable para reducir los síntomas congestivos» en estadio C. Sin cifra	COR 2a, LOE C-LD
ESC 2026 (Eur Heart J 2026;47:5346-5457)	Consejería de estilo de vida: peso saludable y dieta bien balanceada. Sus tablas de recomendaciones nuevas y revisadas no contienen ningún umbral numérico de sodio, sal ni líquidos	Clase I, nivel C (consejería genérica)
ESC 2026 — novedad relevante	Terapia diurética guiada por sodio urinario en los primeros días del tratamiento de la IC descompensada	Clase IIb, nivel B

El dato práctico que conviene retener: el centro de gravedad se desplazó de la dieta al diurético. La guía ESC 2026 —que además eliminó la categoría de FEVI levemente reducida y dejó la IC con FEVI reducida por debajo de 50% y la preservada en 50% o más— introduce una recomendación formal para ajustar el diurético según el sodio urinario, pero no emite un número para el salero. Si busca una cifra con respaldo de guía para su indicación escrita, los 5 g de sal al día de la ESC siguen siendo la única disponible, y es consenso de expertos, no evidencia de ensayo.

¿Qué daño puede hacer restringir demasiado?

Esta es la parte que suele faltar en la indicación de alta. El consenso HFA 2024 enumera textualmente los riesgos de una restricción de sal y agua demasiado estricta:

• Reducción de la ingesta de otros alimentos saludables y de la ingesta calórica total — el paciente con IC avanzada ya está en riesgo de caquexia.
• Sed persistente, presente en hasta el 50% de los pacientes con IC aguda, junto con xerostomía, alteración del gusto y piel seca.
• Aumento paradójico de la liberación de renina y de la actividad del sistema nervioso simpático: exactamente los ejes que el tratamiento farmacológico busca bloquear.
• Alteraciones de la homeostasis inmune y lipídica.

Una indicación de «dieta sin sal» sin cifra y sin seguimiento nutricional es, en la práctica, una indicación de dieta hipocalórica e insípida con activación neurohormonal añadida. El umbral debe escribirse en gramos y debe acompañarse de alguien que lo traduzca a alimentos.

¿Y la restricción de líquidos? Lo que cambió con FRESH-UP

La otra mitad del consejo dietético clásico también cedió. FRESH-UP (Nature Medicine, 2025) aleatorizó 504 pacientes con IC crónica estable (NYHA II-III, 87% en clase II, cualquier FEVI, edad media 69 años) en siete centros de Países Bajos a restricción de hasta 1500 mL/día frente a ingesta liberal durante 3 meses. Se excluyó TFG <30 mL/min/1,73 m², hiponatremia y hospitalización por IC en los 3 meses previos.

FRESH-UP	Ingesta liberal (n=254)	Restricción 1500 mL (n=250)	Resultado
KCCQ-OSS a 3 meses (primario)	74,0	72,2	Diferencia ajustada 2,17 (IC 95% −0,06 a 4,39); p=0,06
Ingesta real de líquidos	1764 mL/día	1483 mL/día	p<0,001
Muerte	1	2	Sin diferencia
Hospitalización por IC	4	4	Sin diferencia
Lesión renal aguda	3	4	Sin diferencia
Diurético de asa intravenoso	5	7	Sin diferencia

El primario no alcanzó significancia (p=0,06), pero la sed fue menor con ingesta liberal y no hubo señal de daño. La conclusión de los autores es que la ingesta liberal de líquidos es segura en IC crónica estable y que conviene abandonar la restricción universal. La restricción de 1,5 a 2 L/día que recoge la ESC conserva su lugar en IC avanzada o grave para alivio sintomático y en el paciente hiponatrémico (<135 mmol/L), no en el paciente estable y compensado.

Cómo medir la ingesta de sodio en consulta

Aquí hay que ser honesto sobre las limitaciones. El consenso HFA señala que la adherencia es generalmente mala según los estudios que recogieron sodio urinario, y que la medición es problemática en pacientes con diuréticos, porque el diurético modifica la excreción y rompe el supuesto de que el sodio urinario de 24 horas refleja la ingesta. Dicho de otro modo: en el paciente con IC bajo furosemida, el sodio urinario sirve mejor para guiar el diurético (como propone ahora la ESC 2026) que para auditar la dieta.

Para la práctica diaria, el recordatorio dietético orientado a fuentes concretas rinde más que cualquier cifra de laboratorio: embutidos y fiambres, caldos y cubos concentrados, sopas de sobre, salsa de soya, quesos madurados, pan, galletas de soda, snacks y conservas. Preguntar por el salero de la mesa captura una fracción minoritaria del sodio total.

Qué hacer en la consulta del lunes

1. Escriba una cifra, no un adjetivo. «Menos de 5 g de sal al día (≈2 g de sodio)» en lugar de «dieta sin sal» o «dieta hiposódica».
2. No baje de 1500 mg de sodio al día en el paciente crónico estable: es la meta que SODIUM-HF probó sin beneficio en desenlaces duros, y por debajo de ese nivel los riesgos nutricionales y neurohormonales ganan peso.
3. Reserve la restricción de líquidos (1,5-2 L/día) para IC avanzada con congestión refractaria o sodio sérico <135 mmol/L. En el paciente estable, no la indique por rutina.
4. Pida sodio urinario para titular el diurético, no para auditar al paciente, en los primeros días de una descompensación (ESC 2026, clase IIb).
5. Si el paciente tiene sed intensa, hipotensión, caquexia o deterioro de la función renal, revise primero si la restricción que usted indicó es parte del problema antes de subir el diurético.
6. Documente el peso diario y el umbral de alarma: la vigilancia del peso y de la congestión tiene más rendimiento que el control estricto del salero.

Contexto latinoamericano

Tres particularidades regionales. Primera: SODIUM-HF incluyó centros en México, Colombia y Chile, de modo que sus resultados no requieren extrapolación forzada a nuestra población. Segunda: en la dieta latinoamericana urbana el sodio llega sobre todo por pan, embutidos, cubos de caldo concentrado, sopas instantáneas y salsas, no por el salero; una indicación de «retire la sal de la mesa» deja intacta la mayor parte de la carga. Tercera: la determinación de sodio urinario de 24 horas no está disponible de forma rutinaria en el primer nivel de atención en gran parte de la región, y su utilidad en pacientes con diurético es limitada de todos modos — el peso diario, la presión arterial y el examen de congestión siguen siendo las herramientas de seguimiento costo-efectivas.

Preguntas frecuentes

¿Cuántos gramos de sal puede comer un paciente con insuficiencia cardíaca?

Menos de 5 g de sal al día, que equivalen a unos 2 g de sodio, según el umbral que recoge la ESC. Es consenso de expertos, no evidencia de ensayo aleatorizado. No conviene bajar de 1500 mg de sodio al día en el paciente crónico estable.

¿La dieta sin sal sirve para la insuficiencia cardíaca?

Una restricción estricta no reduce mortalidad ni hospitalizaciones. SODIUM-HF mostró 15% vs 17% de eventos en el compuesto primario (HR 0,89; p=0,53). El beneficio se limita a una mejoría modesta de síntomas y clase funcional. Evitar el exceso sí tiene respaldo; la restricción extrema no.

¿Cuántos litros de agua puede tomar un paciente con insuficiencia cardíaca?

Si está crónicamente estable y sin hiponatremia, no necesita restricción: FRESH-UP no encontró beneficio en limitar a 1500 mL/día y la sed fue mayor con la restricción. La restricción a 1,5-2 L/día se reserva a IC avanzada o grave para alivio sintomático y al paciente con sodio sérico <135 mmol/L.

¿Puedo recomendar sustitutos de sal con potasio en insuficiencia cardíaca?

Con cautela y de forma individualizada. Las tablas de recomendaciones nuevas y revisadas de la guía ESC 2026 no incluyen una recomendación sobre sustitutos de sal en insuficiencia cardíaca, y no hay ensayos de desenlaces en esta población. El problema previsible es la hiperpotasemia en el paciente que recibe IECA, ARA II, sacubitrilo/valsartán o antagonista del receptor mineralocorticoide, sobre todo con TFG reducida. Si los usa, controle el potasio.

¿Sirve el sodio urinario de 24 horas para controlar la dieta?

Poco, en el paciente con diurético: el fármaco modifica la excreción y la medición se vuelve difícil de interpretar como reflejo de la ingesta. Su lugar actual es otro: la ESC 2026 recomienda la terapia diurética guiada por sodio urinario en los primeros días de la insuficiencia cardíaca descompensada (clase IIb, nivel B).

Conclusión accionable

Después de SODIUM-HF y FRESH-UP, la indicación defendible cambió de «dieta sin sal y 1 litro de líquido» a algo más preciso y menos agresivo: menos de 5 g de sal al día, sin bajar de 1500 mg de sodio, sin restricción de líquidos en el paciente estable, y el sodio urinario reservado para titular el diurético. Si el paciente llega con sed intensa, pérdida de peso no intencional o hipotensión, la primera hipótesis debe incluir la restricción que le indicamos nosotros.

Para profundizar en el manejo de la congestión y el ajuste del diurético, puede revisar el enfoque de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada con perfiles hemodinámicos, dosis de furosemida y natriuresis a las 2 horas, el rendimiento real del peso diario y el umbral de 2 kg en 3 días para ajustar el diurético, y el panorama actualizado de la insuficiencia cardíaca en 2026 según HFSA y CMHC.

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Aviso médico. Este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene finalidad educativa. No sustituye el juicio clínico individual ni las guías institucionales vigentes. Las dosis, umbrales y recomendaciones deben verificarse en la fuente primaria y adaptarse a cada paciente y a la normativa local antes de aplicarse.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com

Fuentes principales: Ezekowitz JA y cols. Reduction of dietary sodium to less than 100 mmol in heart failure (SODIUM-HF). Lancet 2022. · Mullens W y cols. Dietary sodium and fluid intake in heart failure. A clinical consensus statement of the Heart Failure Association of the ESC. Eur J Heart Fail 2024;26:730-741. · Heidenreich PA y cols. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure, sección 7.1.2. · Køber L, Adamo M y cols. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026;47(38):5346-5457. · Herrmann JJ y cols. Liberal fluid intake versus fluid restriction in chronic heart failure (FRESH-UP). Nature Medicine 2025.