Signos periféricos de insuficiencia cardiaca | Cardiología · Día 36

Programa de Cardiología · R1 · Día 36 de 1 095 · Bloque: Semiología: pulsos y presión venosa

«Paciente con edema de miembros inferiores, probable insuficiencia cardiaca.» Esa frase abre miles de historias clínicas al año y, en una buena parte de ellas, el diagnóstico es otro. El edema es el signo que más se usa y uno de los que menos discrimina. En cambio, la ingurgitación yugular y el tercer ruido, que exigen más paciencia a la cabecera, son los que de verdad mueven la probabilidad. Con este tema cerramos el bloque de pulsos y presión venosa, y lo hacemos poniendo números a cada signo, porque saber cuánto vale lo que uno encuentra es tan importante como encontrarlo.

Lo esencial

• En el paciente con disnea en urgencias, la ingurgitación yugular tiene una razón de verosimilitud positiva de 5,1 y el tercer ruido de 11. El edema de miembros inferiores, solo 2,3.
• La ascitis, en esa misma revisión, tiene una LR+ de 0,33: encontrarla no apoya el diagnóstico de insuficiencia cardiaca. Es un dato que contradice la enseñanza tradicional.
• Ningún signo aislado descarta insuficiencia cardiaca: las LR negativas de todos ellos están cerca de 1.
• Las razones de verosimilitud de estos signos no son independientes entre sí y no deben multiplicarse, como advierten los propios autores.
• El edema bilateral con fóvea tiene un diferencial amplio, y los fármacos (amlodipino a la cabeza) explican buena parte de las consultas.
• La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca exige evidencia objetiva de congestión evaluada clínicamente, más pruebas de apoyo, para llegar al diagnóstico. La exploración no es un adorno: es parte de la definición.

Por qué se acumula el líquido

El ventrículo derecho que falla, o el izquierdo que transmite presiones altas hacia atrás, elevan la presión venosa sistémica. Esa presión se transmite al capilar, altera el equilibrio entre la presión hidrostática y la oncótica, y el líquido pasa al intersticio. En paralelo, la caída del gasto efectivo activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona y la vasopresina, el riñón retiene sodio y agua, y el volumen total aumenta. El resultado es un paciente con más sal y más agua corporal, distribuidas donde la gravedad y la anatomía lo permiten.

Dos consecuencias prácticas de esta fisiología. Primero, la secuencia habitual es presión venosa elevada antes que edema visible: el edema aparece cuando ya se acumuló una cantidad sustancial de líquido, de modo que es un signo tardío y poco sensible a los cambios. Segundo, la distribución depende de la posición: el paciente que camina hace edema en tobillos; el que lleva una semana en cama lo hace en el sacro y en los muslos. Si solo miras los tobillos del paciente encamado, no encuentras nada y concluyes mal.

Cuánto vale cada signo

La revisión sistemática de Wang y colaboradores en JAMA sigue siendo la referencia para esta pregunta: en pacientes que llegan a urgencias con disnea, ¿qué hallazgo apoya el diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva? Estas son las cifras tal como las informa, con sus intervalos de confianza:

Hallazgo	LR+ (IC 95 %)	LR− (IC 95 %)
Tercer ruido (S3)	11 (4,9–25)	0,88 (0,83–0,94)
Reflujo abdominoyugular	6,4 (0,81–51)	0,79 (0,62–1,0)
Ingurgitación yugular	5,1 (3,2–7,9)	0,66 (0,57–0,77)
Estertores	2,8 (1,9–4,1)	0,51 (0,37–0,70)
Edema de miembros inferiores	2,3 (1,5–3,7)	0,64 (0,47–0,87)
Ascitis	0,33 (0,04–2,9)	1,0 (0,99–1,1)

Conviene leer esta tabla con cuidado, porque tiene tres lecciones.

El S3 y la ingurgitación yugular son los que mandan. Un tercer ruido en un paciente disneico multiplica por once la probabilidad. En el subgrupo de pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, donde la duda clínica es mayor, la LR+ del S3 que informa la revisión es todavía más alta, aunque con un intervalo de confianza muy ancho. Dicho de otro modo: el minuto que inviertes en auscultar con la campana en el ápex, en decúbito lateral izquierdo, rinde más que cualquier otra maniobra de este bloque.

El edema vale poco, en los dos sentidos. Una LR+ de 2,3 mueve la probabilidad de forma modesta, y una LR− de 0,64 significa que su ausencia tampoco descarta nada. El paciente con insuficiencia cardiaca izquierda aguda y edema pulmonar puede no tener ni un gramo de edema periférico.

La ascitis no apoya el diagnóstico. Con una LR+ de 0,33, en esta serie los pacientes con ascitis tenían, si algo, menos probabilidad de insuficiencia cardiaca, probablemente porque la causa dominante de ascitis en urgencias es la hepatopatía. El intervalo de confianza es muy amplio y la conclusión debe tomarse con prudencia, pero el mensaje para la sala es claro: encontrar ascitis en un paciente disneico obliga a pensar primero en cirrosis, carcinomatosis o tuberculosis peritoneal, y no a dar por hecha una insuficiencia cardiaca derecha. Sobre hepatomegalia, la revisión no informa un dato global; lo más cercano es la congestión hepática en el subgrupo con asma o EPOC, con una LR+ de 2,4, un valor igualmente modesto.

Una advertencia metodológica que los autores subrayan y que se ignora con frecuencia: estas razones de verosimilitud no son independientes entre sí, de modo que no se pueden multiplicar para construir una probabilidad combinada. Lo que sí es legítimo es usarlas para jerarquizar: buscar bien lo que rinde y no apoyarse en lo que no rinde.

Explorar el edema con criterio

La técnica es simple y casi siempre se hace mal. Se presiona con el pulgar sobre una superficie ósea (tibia distal, dorso del pie, sacro en el paciente encamado) durante al menos cinco segundos, sostenidos. La huella que queda es la fóvea. Si presionas un segundo, no aparece.

Lo que hay que registrar:

• Nivel al que llega. «Hasta el tercio medio de la pierna» o «hasta la raíz del muslo» informa mucho más que una cruz. Las escalas de una a cuatro cruces son de uso extendido pero poco reproducibles entre observadores; si tu servicio las usa, acompáñalas del nivel anatómico.
• Simetría. El edema unilateral no es congestivo: piensa en trombosis venosa profunda, celulitis, obstrucción linfática o compresión extrínseca.
• Si deja fóvea o no. El edema sin fóvea, duro, con piel engrosada y signo de Stemmer positivo, orienta a linfedema o a mixedema, no a congestión.
• Temperatura, color y dolor. Caliente y doloroso sugiere inflamación o trombosis; con hiperpigmentación ocre y dermatitis, insuficiencia venosa crónica.
• El sacro y la pared abdominal en el paciente que no se levanta.

Y el dato más útil de todos en el seguimiento no se obtiene con la mano: el peso diario, con la misma balanza y a la misma hora. El edema es un mal termómetro del día a día; el peso detecta antes el cambio de volumen.

El diferencial del edema bilateral

Antes de atribuirlo al corazón, repasa esta lista, que en consulta externa explica la mayoría de los casos:

• Insuficiencia venosa crónica. Es la causa más frecuente de edema bilateral crónico. Mejora con la elevación nocturna, empeora al final del día, y suele venir con várices y cambios cutáneos.
• Fármacos. Amlodipino y otros calcioantagonistas dihidropiridínicos, antiinflamatorios no esteroideos, pregabalina y gabapentina, pioglitazona, corticoides, minoxidil. El edema por amlodipino es bilateral, vespertino, sin ingurgitación yugular y no responde a diuréticos; responde a bajar la dosis.
• Hipoalbuminemia. Síndrome nefrótico, cirrosis, enteropatía perdedora de proteínas, desnutrición.
• Enfermedad renal con retención de sodio.
• Hipertensión pulmonar y cor pulmonale, incluidos los secundarios a apnea del sueño y a EPOC avanzada.
• Hipotiroidismo, con edema sin fóvea.
• Linfedema, con piel engrosada y dorso del pie afectado.

No encontré una regla publicada y validada que separe el edema cardiaco del venoso con precisión, así que la distinción se hace por el contexto: lo que decide es la presión venosa yugular, la presencia de S3, la ortopnea y los antecedentes, no las características del edema en sí.

Hepatomegalia congestiva

El hígado de la congestión venosa es liso, de borde romo, levemente doloroso a la palpación y, en los casos agudos, de instalación rápida. Esa combinación de hepatomegalia dolorosa de aparición reciente con ingurgitación yugular es la que tiene sentido clínico; una hepatomegalia dura, nodular e indolora apunta a otra cosa.

Dos signos que vale la pena buscar cuando sospechas congestión hepática:

• Reflujo abdominoyugular. Presión sostenida sobre el abdomen durante unos 10 a 15 segundos, mientras el paciente respira con normalidad y sin hacer Valsalva: si la columna venosa yugular sube y se mantiene elevada, es positivo. Su LR+ en la revisión es de 6,4, pero con un intervalo de confianza que cruza el 1, de modo que es un hallazgo sugestivo y no concluyente. Lo vimos con detalle hace unos días.
• Pulso hepático. En la insuficiencia tricuspídea importante, el hígado late de forma sistólica bajo la mano. Suele acompañarse de onda v prominente en el cuello.

En el laboratorio, la congestión hepática crónica da un patrón de colestasis leve con bilirrubina y fosfatasa alcalina algo elevadas, y en la congestión aguda grave pueden dispararse las transaminasas. Esa «hepatitis isquémica» del shock cardiogénico, con transaminasas en miles que caen rápido al mejorar la perfusión, es un cuadro que se diagnostica mal si no se piensa en el corazón.

Ascitis: el signo que obliga a cambiar de hipótesis

La insuficiencia cardiaca derecha avanzada y, sobre todo, la pericarditis constrictiva pueden producir ascitis. Pero son causas minoritarias, y los datos de la revisión lo reflejan. Cuando encuentres ascitis, el paso útil no es asumir una causa, es puncionar y calcular el gradiente de albúmina entre suero y líquido ascítico.

Un gradiente de albúmina suero-ascitis de 1,1 g/dL o más indica hipertensión portal, e incluye tanto la cirrosis como la ascitis cardiaca. Lo que las separa es la proteína total del líquido: en la ascitis cardiaca suele ser alta, de 2,5 g/dL o más, mientras que en la cirrótica es baja. Un gradiente menor de 1,1 g/dL apunta a carcinomatosis peritoneal, tuberculosis peritoneal o síndrome nefrótico. Son dos cifras, y ordenan todo el diferencial.

Y una recomendación sobre la pericarditis constrictiva: en el paciente con ascitis, hepatomegalia, presión venosa muy elevada y un corazón de tamaño normal en la radiografía, sobre todo con antecedente de tuberculosis, hay que buscarla de forma activa. En Latinoamérica sigue siendo un diagnóstico que se hace tarde, a veces después de meses de tratamiento como hepatopatía. El signo de Kussmaul, que vimos en este mismo bloque, es la pista semiológica.

De los signos al diagnóstico

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, publicada en agosto de este año, mantiene un principio que ordena la práctica: para llegar al diagnóstico se necesita evidencia objetiva de congestión pulmonar o sistémica de origen cardiogénico, evaluada clínicamente, junto con pruebas diagnósticas de apoyo. La exploración física está dentro de la definición, no antes de ella.

En la práctica, eso significa tres cosas. La primera, que los hallazgos periféricos valen por su combinación: presión venosa yugular elevada con S3 y ortopnea en un paciente disneico es un cuadro muy distinto al de un edema aislado en un hipertenso que toma amlodipino. La segunda, que los péptidos natriuréticos complementan y no reemplazan la exploración, y que sus umbrales dependen del escenario (agudo o ambulatorio) y se modifican con la edad, la obesidad, la fibrilación auricular y la función renal: conviene tomarlos del texto de la guía vigente y de los valores que informe tu laboratorio, en lugar de memorizar un número suelto. La tercera, que la ecocardiografía es la que define el fenotipo y la causa, y que el paciente con sospecha fundada necesita una, aunque los signos ya parezcan concluyentes.

Donde hay ecoscopia a pie de cama, el examen gana precisión rápidamente: una vena cava inferior dilatada y poco colapsable, líneas B pulmonares bilaterales y un ventrículo que se contrae mal convierten una sospecha en una conducta. No reemplaza al estudio formal con Doppler, pero cambia la prioridad esa misma noche.

Dos pacientes

Mujer de 61 años, hipertensa, con edema de tobillos de dos meses. No tiene disnea de esfuerzo ni ortopnea. La presión venosa yugular es normal, no hay S3, el edema es bilateral, vespertino y mejora al elevar las piernas. Toma amlodipino 10 mg desde hace tres meses. Lo que corresponde no es furosemida: es bajar o cambiar el calcioantagonista y revisarla en dos semanas. Añadir un diurético aquí trata un efecto adverso con otro fármaco y expone a hipopotasemia y a deterioro renal sin necesidad.

Varón de 48 años con distensión abdominal y edema progresivo. Fue tratado por tuberculosis pulmonar hace ocho años. Tiene ascitis a tensión, hepatomegalia lisa y dolorosa, presión venosa yugular muy elevada que aumenta en inspiración, y un corazón de tamaño normal en la radiografía. La paracentesis muestra gradiente de albúmina de 1,6 g/dL con proteínas totales de 3,1 g/dL: hipertensión portal con líquido rico en proteínas, es decir, patrón cardiaco y no cirrótico. Ese conjunto obliga a pedir ecocardiograma pensando en pericarditis constrictiva, y a no seguir tratándolo como una hepatopatía.

Cifras y datos que se usan de verdad

Dato	Valor	Para qué
S3 en el disneico	LR+ 11	El hallazgo que más pesa
Ingurgitación yugular	LR+ 5,1	Confirma congestión sistémica
Reflujo abdominoyugular	LR+ 6,4 (IC cruza 1)	Sugestivo, no concluyente
Edema de miembros inferiores	LR+ 2,3 / LR− 0,64	Ni confirma ni descarta
Ascitis	LR+ 0,33	No apoya IC: buscar otra causa
Presión del pulgar para la fóvea	≥ 5 segundos sostenidos	Técnica correcta
Reflujo abdominoyugular	Presión sostenida 10–15 s, sin Valsalva	Técnica correcta
Gradiente albúmina suero-ascitis	≥ 1,1 g/dL = hipertensión portal	Ordenar el diferencial de la ascitis
Proteínas totales en líquido ascítico	≥ 2,5 g/dL sugiere ascitis cardiaca	Separar cardiaca de cirrótica

Perlas y errores frecuentes

• Diagnosticar insuficiencia cardiaca por el edema. Es el error más repetido de la medicina ambulatoria, y el amlodipino es su causa más común.
• No mirar el cuello. La presión venosa yugular rinde el doble que el edema y se explora en treinta segundos, con el paciente a 45 grados y buena luz tangencial.
• Buscar edema solo en los tobillos del paciente encamado. Revisa el sacro.
• Asumir que la ascitis es cardiaca. Puncionar y calcular el gradiente de albúmina cambia el diagnóstico con frecuencia.
• Multiplicar razones de verosimilitud. No son independientes; los autores lo advierten de forma explícita.
• Olvidar la pericarditis constrictiva en el paciente con antecedente de tuberculosis, ascitis y presión venosa alta.
• Usar el edema para titular diuréticos. El peso diario es mucho más sensible al cambio de volumen.
• Escribir «edema ++» y nada más. Anota el nivel, la simetría, la fóvea y lo que encontraste en el cuello.

Qué dice la guía

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, publicada el 28 de agosto de 2026 y que sustituye a la de 2021 y su actualización focalizada de 2023, mantiene que el diagnóstico requiere evidencia objetiva de congestión pulmonar o sistémica de origen cardiogénico evaluada clínicamente, junto con pruebas de apoyo, y dedica una sección específica a síntomas, signos y péptidos natriuréticos. La guía AHA/ACC/HFSA 2022 sostiene el mismo principio. Para el rendimiento diagnóstico de cada signo, la referencia sigue siendo la revisión sistemática de Wang y colaboradores en JAMA, de donde proceden todas las razones de verosimilitud de este tema. Los umbrales concretos de NT-proBNP y BNP no los cito aquí a propósito: varían según el escenario y la edad, la guía 2026 los actualizó, y preferí no reproducir cifras que no pude verificar directamente en el texto original. Tómalos de la guía y de tu laboratorio.

Continúa el programa

Con este tema cerramos el bloque de pulsos y presión venosa, que empezó con la toma de presión arterial y pasó por las ondas del pulso venoso, el reflujo hepatoyugular, el choque de la punta y los frémitos precordiales. El bloque siguiente es de auscultación, y arranca con el primer ruido cardiaco y sus variaciones de intensidad. El calendario completo está en el Programa de Cardiología.

Referencias

1. Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005;294(15):1944-56. doi:10.1001/jama.294.15.1944
2. Køber L, Adamo M, Ruwald AC, Tomasoni D, Anderson LJ, Andersson C, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026 Aug 28:ehag100. doi:10.1093/eurheartj/ehag100
3. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure. Circulation. 2022;145(18):e895-e1032. doi:10.1161/CIR.0000000000001063
4. McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis. 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2021.

La semiología rinde cuando se sabe qué signo pesa. Sigue el Programa de Cardiología día a día y suscríbete a Medicina Cardiometabólica para recibir cada tema en tu correo.