Frote pericárdico: cómo reconocerlo y su LR

El frote pericárdico es, probablemente, el signo más rentable y peor buscado de toda la auscultación cardíaca de ruidos, soplos y maniobras: cuando está, el diagnóstico de pericarditis aguda queda prácticamente cerrado, porque su especificidad se aproxima al 100 %. El problema es el otro lado de la moneda: se documenta en un tercio o menos de los casos, es evanescente y su intensidad cambia de una hora a la siguiente, de modo que una auscultación negativa no autoriza a descartar nada. En esta guía repasamos la técnica que de verdad aumenta el rendimiento, los tres componentes descritos por Spodick, el lugar que ocupa el signo en los criterios diagnósticos de la ESC 2025 y cómo no confundirlo con un frote pleural. Está escrita para quien explora con un estetoscopio en la mano y sin ecocardiógrafo al lado de la cama.

Puntos clave

• Se documenta en ≤ 33 % de las pericarditis agudas según las guías ESC 2025; series clásicas lo sitúan en torno al 50 % cuando se ausculta de forma repetida. Su especificidad se aproxima al 100 %.
• Traducción bayesiana: LR+ muy alta (no estimable con precisión, precisamente porque la especificidad roza el 100 %) y LR− ≈ 0,67 calculada a partir de una sensibilidad del 33 %. Es decir: oírlo cierra el caso, no oírlo casi no mueve la probabilidad postest.
• El patrón clásico trifásico se registró en el 56 % de los pacientes en ritmo sinusal de la serie prospectiva multiobservador de Spodick (n = 100); 33 fueron bifásicos y 15 monofásicos.
• 14 de los 15 frotes monofásicos solo eran audibles o registrables durante la sístole ventricular: es el patrón más difícil y el que más se confunde con un frote pleural.
• Es uno de los criterios adicionales tanto de la ESC 2025 como del documento de consenso ACC 2025: presentación clínica compatible más ≥ 1 criterio adicional (frote, ECG, PCR elevada o imagen).
• El derrame pericárdico aparece hasta en el 60 % de los casos y no silencia el frote: ambos hallazgos pueden coexistir, de modo que un derrame en el ecocardiograma no invalida el signo.
• El componente sistólico auricular desaparece en fibrilación auricular: un frote que parece bifásico en un paciente en FA puede ser, en realidad, un trifásico decapitado.

Por qué se produce el frote pericárdico: anatomía y fisiopatología

El pericardio tiene dos hojas —visceral y parietal— separadas por una película de líquido de apenas unos mililitros que actúa como lubricante. Cuando se inflaman, se depositan fibrina y exudado sobre las superficies serosas, se pierde ese deslizamiento y el movimiento del corazón contra el saco genera fricción audible: eso es el frote. El timbre es rasposo, superficial, «de cuero sobre cuero», y su carácter de alta frecuencia explica por qué se busca con el diafragma y no con la campana.

Los tres componentes clásicos corresponden a los tres momentos de mayor desplazamiento relativo del corazón dentro del saco: la sístole auricular, la sístole ventricular y la fase de llenado rápido de la diástole ventricular precoz. Entender esto tiene consecuencias prácticas inmediatas: si el paciente está en fibrilación auricular, el componente sistólico auricular no existe, y el frote será como máximo bifásico.

Un matiz conceptual que la ESC 2025 subraya y que conviene tener claro: el pericardio es eléctricamente silente. Por eso la elevación difusa del ST y el descenso del PR no son «el ECG de la pericarditis» en sentido estricto, sino la huella de una inflamación miocárdica concomitante. De ahí que la guía haya introducido el término paraguas de síndrome miopericárdico inflamatorio (IMPS), que resulta más fiel a lo que vemos en la práctica que la vieja dicotomía entre pericarditis y miocarditis. El frote, en cambio, sí es un signo pericárdico puro.

¿Cómo se ausculta el frote pericárdico paso a paso?

Con el diafragma del estetoscopio y presión firme, en el borde esternal izquierdo bajo, con el paciente inclinado hacia adelante y en espiración mantenida. Busque un sonido superficial y rasposo, no un soplo. Y repita la exploración varias veces al día: el frote es fugaz y la sensibilidad del signo depende directamente de cuántas veces usted ausculte.

Paso 1. Coloque bien al paciente

Siente al paciente y pídale que se incline hacia adelante, o explórelo en decúbito ventral apoyado sobre los codos si tolera la posición. Al acercar el corazón a la pared torácica anterior, la fricción se transmite mejor. Si está en cama y disneico, incorpórelo al menos a 45° y repita después en sedestación: cambiar de posición es, en sí mismo, una maniobra diagnóstica. Explore siempre en un ambiente silencioso, porque el frote compite con cualquier ruido de fondo.

Paso 2. Diafragma, presión firme y foco correcto

El frote es un sonido de alta frecuencia: use el diafragma con presión firme sobre la piel. El punto de mayor rendimiento es el borde esternal izquierdo bajo, entre el cuarto y el quinto espacio intercostal, aunque conviene barrer todo el precordio porque algunos frotes son localizados y muy pequeños. No se detenga en los cuatro focos valvulares clásicos: el frote no respeta la topografía de las válvulas.

Paso 3. Cronometre los componentes con el pulso carotídeo

Palpe la carótida con la mano libre mientras ausculta. El componente que coincide con el ascenso carotídeo es el sistólico ventricular —el más constante y el único presente en casi todos los frotes monofásicos—. El que lo precede inmediatamente es el sistólico auricular, y el que cae después del segundo ruido corresponde al llenado rápido diastólico. Nombrar los componentes no es un ejercicio académico: es lo que le permite distinguir un frote trifásico de un soplo sistodiastólico y documentar el hallazgo de forma reproducible para quien lo revalúe mañana.

Paso 4. Separe el frote pericárdico del frote pleural

Esta es la maniobra que más veces salva el diagnóstico y la que menos se hace: pida al paciente que mantenga la respiración en espiración. El frote pericárdico persiste en apnea, porque su motor es el latido cardíaco; el frote pleural desaparece, porque depende del movimiento respiratorio. Un frote monofásico que se modula con la respiración, en un paciente sin elevación difusa del ST ni descenso del PR, debe hacerle pensar en pleuritis antes que en pericarditis. Cuidado con el frote pleuropericárdico, que puede comportarse de forma intermedia.

Paso 5. Vuelva a auscultar (y anótelo)

El frote es evanescente: puede estar al ingreso, faltar en la ronda de la mañana y reaparecer por la tarde. La sensibilidad del signo no es una propiedad fija, sino una función del número de exploraciones. En un paciente con dolor torácico de perfil pericardítico, programe auscultaciones repetidas —idealmente en cada turno— y registre en la historia la hora, la posición y los componentes oídos. Un «frote: no» sin hora ni posición no es información clínica utilizable.

Interpretación de los hallazgos: rendimiento diagnóstico

La tabla resume lo que cada patrón aporta realmente a la probabilidad postest. Las LR− están calculadas a partir de la sensibilidad declarada y de una especificidad asumida del 100 %; donde no existe una estimación publicada específica, se indica con un guion en lugar de inventar una cifra.

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
Frote pericárdico presente (cualquier patrón)	Pericarditis aguda muy probable; cumple criterio adicional ESC 2025 y ACC 2025	Muy alta (Sp ≈ 100 %; no estimable con precisión)	≈ 0,67	Sensibilidad ≤ 33 % (ESC 2025); hasta ≈ 50 % en series con auscultación repetida
Frote trifásico (sistólico auricular + sistólico ventricular + diastólico)	Patrón clásico: 56 % de los frotes en ritmo sinusal (Spodick, n = 100)	—	—	No aporta una LR propia frente al frote de cualquier patrón; sí aumenta la confianza del examinador
Frote bifásico	33/100 pacientes de la serie de Spodick	—	—	En 9 de esos 33 había sumación del componente diastólico con el sistólico auricular, que ocultaba un trifásico real
Frote monofásico	15/100; en 14 de 15 solo audible en sístole ventricular	Menor: obliga a descartar frote pleural	—	Si se modula con la respiración y el ECG es normal, considerar pleuritis
Ausencia de frote	No descarta: al menos dos tercios de las pericarditis no lo presentan	—	≈ 0,67	LR− cercana a 1: prácticamente no modifica la probabilidad. Nunca cierre el caso por un frote ausente
Derrame pericárdico en ecocardiograma	Criterio adicional de imagen; hasta 60 % de los casos, en general leve	—	—	No excluye el frote: pueden coexistir. Útil donde hay ecógrafo disponible
Elevación difusa del ST / descenso del PR	Criterio ECG; implica inflamación miocárdica asociada	—	—	El pericardio es eléctricamente silente (ESC 2025): sugiere miopericarditis, no pericarditis pura

La lectura práctica es asimétrica y conviene interiorizarla: el frote es un signo para confirmar, nunca para descartar. Con una especificidad que se acerca al 100 %, oírlo en un paciente con dolor torácico pleurítico que mejora al sentarse basta para cumplir los criterios diagnósticos descritos en nuestra revisión de los criterios diagnósticos y dosis de colchicina en pericarditis aguda. Con una LR− de 0,67, no oírlo deja la probabilidad casi donde estaba. En un primer nivel sin ecocardiógrafo ni resonancia, esa asimetría es una ventaja: el frote es gratis, portátil y, cuando aparece, concluyente.

Sobre concordancia interobservador: no existe un valor de kappa publicado específicamente para el frote pericárdico. Lo más cercano es la propia serie multiobservador de Spodick, que documentó discrepancias en la identificación de los componentes —hasta el punto de que la sumación de dos fases hacía pasar por bifásicos frotes que eran trifásicos—. La reproducibilidad de los ruidos añadidos en la auscultación cardíaca es, en general, modesta, lo que refuerza dos conductas: describir componentes en lugar de etiquetar, y confirmar el hallazgo con un segundo examinador cuando el diagnóstico cambia el manejo.

Errores frecuentes al buscar el frote pericárdico

• Auscultar una sola vez y escribir «no hay frote». Es el error dominante. El signo es evanescente; una exploración única con resultado negativo no tiene valor para descartar.
• Usar la campana. El frote es de alta frecuencia: con la campana se pierde. Diafragma y presión firme.
• No pedir apnea espiratoria. Sin esta maniobra es imposible separar con seguridad el frote pericárdico del frote pleural, y la confusión cambia por completo el diagnóstico.
• Explorar solo en decúbito supino. La inclinación hacia adelante y la espiración mantenida son parte de la técnica, no un refinamiento opcional.
• Asumir que el derrame apaga el frote. Hasta el 60 % de los pacientes tienen derrame y el frote puede seguir presente; descartar el signo porque el ecocardiograma mostró líquido es un razonamiento falso.
• Confundir un frote trifásico con un soplo sistodiastólico. La solución es cronometrar con la carótida: el frote tiene componentes separados, timbre rasposo y carácter superficial, no la tonalidad musical de un soplo.

Caso clínico: dolor torácico en un paciente en hemodiálisis

Varón de 58 años, diabético tipo 2 de 16 años de evolución, hipertenso, en hemodiálisis trisemanal desde hace dos años, con dos sesiones perdidas la semana previa. Acude por dolor retroesternal de 48 horas, punzante, que empeora en decúbito y mejora al sentarse e inclinarse hacia adelante. Afebril, presión arterial 148/86 mmHg, frecuencia cardíaca 96 lpm, sin ingurgitación yugular ni pulso paradójico.

En la primera auscultación, de pie junto a la cama y con el paciente en supino, no se oye nada relevante. Se lo sienta, se le pide que se incline hacia adelante y que mantenga la espiración, y con el diafragma en el borde esternal izquierdo bajo aparece un sonido rasposo, superficial, con dos componentes claramente separados que persisten en apnea. Está en ritmo sinusal, de modo que se trata de un frote bifásico genuino o de un trifásico con sumación de fases.

Con el dolor pericardítico típico y el frote presente ya se cumplen los criterios: no hace falta esperar la resonancia. El ECG muestra alteraciones inespecíficas, lo que en este contexto es coherente —la pericarditis urémica se describe clásicamente sin el patrón electrocardiográfico típico, porque el pericardio es eléctricamente silente—. El ecocardiograma confirma un derrame leve, sin compromiso hemodinámico. La conducta no es antiinflamatoria de entrada, sino intensificar la diálisis, revisar la adherencia y la dosis de depuración con el enfoque de nuestra guía sobre qué cambió en enfermedad renal crónica con KDIGO 2024, y vigilar la aparición de signos de taponamiento. Un frote que se vuelve persistente y se acompaña de derrame creciente obliga a replantear el drenaje y a descartar evolución hacia pericarditis constrictiva y su semiología diferencial.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa un frote pericárdico en la auscultación?

Significa inflamación de las hojas pericárdicas con pérdida del deslizamiento normal entre ellas. Con una especificidad cercana al 100 %, su presencia en un paciente con dolor torácico compatible cumple uno de los criterios adicionales de la ESC 2025 y hace el diagnóstico de pericarditis aguda muy probable, sin necesidad de más pruebas para confirmarlo.

¿El frote pericárdico desaparece con el derrame pericárdico?

No necesariamente. El derrame está presente hasta en el 60 % de las pericarditis agudas y suele ser leve, y el frote puede seguir siendo audible. Dar por descartado el signo porque el ecocardiograma mostró líquido es un error frecuente: conviene seguir auscultando en cada turno pese al hallazgo ecográfico.

¿Cómo se diferencia un frote pericárdico de un frote pleural?

Con apnea espiratoria. El frote pericárdico persiste porque lo genera el latido cardíaco; el pleural desaparece porque depende del movimiento respiratorio. Un frote monofásico que se modula con la respiración, sin elevación difusa del ST ni descenso del PR en el electrocardiograma, orienta más a pleuritis que a pericarditis aguda.

¿Se puede diagnosticar pericarditis sin frote pericárdico?

Sí, y es lo habitual: el frote falta en al menos dos tercios de los casos. Tanto la ESC 2025 como el consenso ACC 2025 requieren presentación clínica compatible más un criterio adicional, que puede ser el ECG, la elevación de la PCR o la imagen. Su LR− de 0,67 confirma que la ausencia no descarta.

¿Cuántas veces hay que auscultar para encontrar un frote pericárdico?

Tantas como permita el ingreso. La sensibilidad del frote no es fija: aumenta con la frecuencia de auscultación, y las series que lo reportan en torno al 50 % son precisamente las que exploraron de forma repetida. En la práctica, programar una auscultación por turno, en sedestación y espiración, es lo razonable.

Conclusión

Mañana en consulta o en la guardia, el cambio es concreto y no cuesta nada: ante cualquier dolor torácico que empeore en decúbito y mejore al inclinarse hacia adelante, no se limite a auscultar en supino. Siente al paciente, inclínelo, use el diafragma con presión firme en el borde esternal izquierdo bajo y pídale que mantenga la espiración. Cronometre los componentes con la carótida y escriba en la historia la hora, la posición y cuántas fases oyó. Si aparece el frote, el diagnóstico está hecho y puede pasar al tratamiento sin esperar imagen avanzada. Si no aparece, no ha descartado nada: vuelva a auscultar en el siguiente turno. Esa es toda la diferencia entre usar el signo con criterio y usarlo como adorno de la historia clínica.

Referencias

1. Schulz-Menger J, Imazio M, et al. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. European Heart Journal. 2025.
2. Wang TKM, Klein AL, Cremer PC, et al. 2025 Concise Clinical Guidance: An ACC Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Pericarditis. Journal of the American College of Cardiology. 2025.
3. Spodick DH. Pericardial rub. Prospective, multiple observer investigation of pericardial friction in 100 patients. The American Journal of Cardiology. 1975.
4. European Society of Cardiology. Diagnosis of acute pericarditis. E-Journal of Cardiology Practice, vol. 15.
5. Khandaker MH, et al. Acute pericarditis: diagnosis and management. American Family Physician. 2007;76(10):1509-14.

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com