Criterios de Duke 2023: qué aporta el examen físico

Los criterios de Duke llevan tres décadas decidiendo a quién tratamos como endocarditis infecciosa, y la revisión Duke-ISCVID de 2023 hizo algo que nos concierne de forma directa: incorporó un criterio menor de examen físico. Cuando no hay ecocardiografía disponible, la auscultación de una regurgitación valvular nueva cuenta como criterio menor. Suena a reivindicación del estetoscopio, pero la primera cohorte que midió ese criterio en 3127 episodios dejó la sensibilidad en 45%, insuficiente para decidir sin imagen. Vale la pena saber exactamente cuánto aporta nuestra exploración dentro de los criterios, y a partir de dónde confiar en ella se vuelve peligroso.

Puntos clave

• Los criterios de Duke-ISCVID 2023 completos (con imagen y cirugía) rindieron sensibilidad 75% y especificidad 99% en 3127 episodios de sospecha: LR+ ≈ 75 y LR− 0,25.
• Si se retiran los criterios de imagen y cirugía, la sensibilidad cae a 31% (IC 95% 28–33). Añadir el criterio de soplo nuevo la sube a 45% (42–48), bajando la especificidad de 99% a 97% (96–98).
• El soplo nuevo aislado apareció en 37% de las endocarditis y en 13% de las no endocarditis: LR+ ≈ 2,8, LR− ≈ 0,72. Orienta, nunca decide.
• La fiebre ≥38 °C no discrimina: 78% en endocarditis frente a 77% en no endocarditis (p = 0,484), es decir LR ≈ 1,0.
• Los estigmas periféricos son raros en el registro ICE-PCS (2781 casos): nódulos de Osler 3%, lesiones de Janeway 5%, manchas de Roth 2%, esplenomegalia 11%, soplo nuevo 48%.
• La concordancia para detectar cualquier soplo entre 33 examinadores tuvo kappa mediana 0,67 (rango 0,29–0,90): el criterio depende de quién ausculta.
• En validación externa holandesa (595 pacientes), Duke-ISCVID 2023 superó a los Duke modificados en sensibilidad (84,2% vs 74,9%) con especificidad casi idéntica (93,9% vs 94,9%).

¿Por qué el examen físico detecta tan poca endocarditis?

Porque la vegetación solo se vuelve audible o visible cuando ya destruyó algo. El trombo fibrinoplaquetario infectado crece sobre el endotelio valvular sin alterar la hemodinámica hasta que perfora un velo, rompe una cuerda o desprende émbolos. Antes de ese momento el paciente tiene bacteriemia y poco más.

De ahí salen las tres familias de hallazgos que los criterios reconocen. La regurgitación nueva exige pérdida de tejido o de coaptación: aparece tarde y falta por completo en la endocarditis sobre electrodos de dispositivo, en la endocarditis derecha aislada y en buena parte de la endocarditis de válvula protésica, donde el soplo protésico basal enmascara el cambio. Los fenómenos vasculares (embolia arterial, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway, púrpura purulenta) requieren una vegetación con suficiente carga y friabilidad para embolizar. Los fenómenos inmunológicos (glomerulonefritis por inmunocomplejos, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide) necesitan semanas de estimulación antigénica, algo que la endocarditis estafilocócica aguda no concede.

La consecuencia práctica es incómoda: en la endocarditis contemporánea, más aguda, más nosocomial y más asociada a dispositivos, el examen físico llega tarde. Esa es exactamente la razón por la que la ecocardiografía es un criterio mayor y la auscultación un criterio menor de rescate. Si quiere repasar la técnica que sostiene este criterio, está desarrollada en la guía de auscultación cardíaca de esta serie.

Técnica: exploración dirigida ante sospecha de endocarditis

Ante un paciente con bacteriemia o fiebre sin foco, la exploración tiene un objetivo concreto: sumar criterios menores que suban la probabilidad pretest y justifiquen la ecocardiografía. Se hace en cinco pasos, con el paciente desnudo de cintura hacia arriba, buena luz y una comparación explícita contra cualquier exploración previa documentada.

1. Auscultación: documentar un soplo como «nuevo»

El criterio exige regurgitación valvular nueva, y la definición de 2023 es restrictiva: el empeoramiento o el cambio de una regurgitación preexistente no alcanza. Ausculte los cuatro focos con membrana y campana, en decúbito, sentado y en espiración sostenida. Busque sistemas de referencia: nota de ingreso previa, informe de ecocardiograma antiguo, consulta ambulatoria. Sin referencia, el hallazgo es «soplo de significado indeterminado», no criterio menor.

2. Fenómenos vasculares: dónde buscarlos

Palpe y ausculte pulsos periféricos en los cuatro miembros buscando asimetría aguda o un soplo focal nuevo (aneurisma micótico, embolia arterial). Revise plantas y palmas con el paciente sentado, y evierta ambos párpados inferiores: la hemorragia conjuntival estuvo presente en 5% del ICE-PCS y se pierde si no se evierte. Explore el abdomen buscando dolor en hipocondrio izquierdo (infarto o absceso esplénico) y haga un examen neurológico básico.

3. Fenómenos inmunológicos: Osler, Roth y el sedimento

Los nódulos de Osler son dolorosos y pulpejares; las lesiones de Janeway, indoloras y palmoplantares. El detalle semántico importa porque Janeway es criterio vascular y Osler, inmunológico. Las manchas de Roth exigen fondo de ojo con dilatación. Y el criterio inmunológico más frecuente no se ve: pida sedimento urinario buscando hematuria con cilindros hemáticos. La descripción detallada de cada signo está en el artículo sobre los estigmas de Osler, Janeway y Roth.

4. Bazo, piel y lecho ungueal

Percuta el espacio de Traube y palpe en decúbito lateral derecho: la esplenomegalia apareció en 11% de los casos del ICE-PCS y, aunque no es criterio formal, cambia la probabilidad pretest de endocarditis subaguda. Las hemorragias en astilla (8%) solo orientan si son proximales y múltiples; las distales suelen ser traumáticas en manos trabajadoras.

5. Fiebre: medirla bien, no sobreinterpretarla

El umbral del criterio es ≥38,0 °C, medido con técnica reproducible y no por referencia del paciente. Documente el patrón térmico, útil para seguir la respuesta al antibiótico. Pero no la use para discriminar: en la cohorte suiza de 3694 episodios de sospecha, la fiebre estuvo presente en 78% de las endocarditis y en 77% de las no endocarditis (p = 0,484). Retirarla del algoritmo subió la especificidad de 49% a 80% sin desplomar la sensibilidad (98% a 95%).

Interpretación: cuánto mueve la aguja cada pieza

La tabla ordena el rendimiento publicado de los criterios y de los hallazgos físicos que los alimentan. Los valores de LR se calcularon a partir de la sensibilidad y la especificidad publicadas en cada estudio, de modo que heredan sus intervalos de confianza y sus limitaciones de diseño. Si necesita refrescar cómo aplicarlos, revise cómo usar las razones de verosimilitud al pie de cama.

Hallazgo o conjunto de criterios	Significado	LR+	LR−	Comentario
Duke-ISCVID 2023 completos (definitiva)	Se 75%, Sp 99%	≈ 75	0,25	Cohorte suiza, 3127 episodios. Con imagen y cirugía; es el estándar actual.
Duke-ISCVID 2023 sin imagen ni cirugía	Se 31% (28–33), Sp 99% (99–100)	≈ 31	0,70	Solo clínica y microbiología. Casi no descarta: 7 de cada 10 endocarditis quedan fuera.
Lo anterior + criterio de soplo nuevo	Se 45% (42–48), Sp 97% (96–98)	≈ 15	0,57	El examen físico aporta 14 puntos de sensibilidad y cuesta 2 de especificidad.
Soplo nuevo aislado	37% en EI vs 13% en no EI	≈ 2,8	≈ 0,72	Aumento moderado de probabilidad. Kappa mediana 0,67 entre examinadores.
Fiebre ≥38 °C aislada	78% en EI vs 77% en no EI	≈ 1,0	≈ 1,0	No discrimina. Útil para seguimiento, no para diagnosticar.
Duke-ISCVID 2023 (validación externa)	Se 84,2% (80,3–87,7), Sp 93,9% (89,6–96,8)	≈ 13,8	0,17	Cohorte holandesa, 595 pacientes, adjudicación por panel de 12 expertos.
Duke modificados 2000 (misma cohorte)	Se 74,9% (70,4–79,1), Sp 94,9% (90,8–97,5)	≈ 14,7	0,26	Pierde 9 puntos de sensibilidad frente a 2023 (p < 0,001) sin ganar especificidad.

Dos lecturas importan en la consulta. Primero: el LR− de los criterios sin imagen es 0,70, prácticamente inútil para descartar; ningún examen físico normal autoriza a suspender la búsqueda de endocarditis en un paciente con bacteriemia por germen típico. Segundo: el soplo nuevo sube la sensibilidad a 45%, cifra que los propios autores calificaron de insuficiente para uso clínico seguro, y por la que proponen retirar ese criterio en la próxima iteración de los criterios.

Esto tiene una traducción regional incómoda. El criterio físico se diseñó pensando en escenarios sin ecocardiografía, frecuentes en el primer nivel latinoamericano, pero su rendimiento dice que no sustituye la imagen: sirve para elevar la sospecha y justificar la derivación, no para cerrar el diagnóstico. En una cohorte brasileña de 502 episodios de endocarditis definitiva, la fiebre apareció en 90,6%, el soplo regurgitante nuevo en 50,7%, los signos oslerianos clásicos en cerca de 3% al ingreso y 33,1% cursó con hemocultivos negativos, con mortalidad intrahospitalaria de 25%; la valvulopatía reumática seguía siendo predisponente en 30,7%. Donde los hemocultivos fallan y la imagen avanzada escasea, la prioridad es garantizar hemocultivos seriados antes del antibiótico y acceso a ecocardiografía transtorácica, no apoyarse más en el estetoscopio.

Errores frecuentes

• Contar como criterio menor el empeoramiento de un soplo previo. La definición de 2023 lo excluye explícitamente: debe ser una regurgitación nueva.
• Usar el criterio físico habiendo ecocardiografía disponible. Solo aplica cuando la imagen no está accesible; si hay eco, el hallazgo se dirime por imagen.
• Tratar la fiebre como dato discriminante. Con LR ≈ 1,0 no mueve la probabilidad; su aporte real es de seguimiento.
• Interpretar la ausencia de estigmas periféricos como argumento en contra. Con prevalencias de 2–8%, su LR− es cercano a 1.
• Clasificar como «endocarditis rechazada» por el solo hecho de no alcanzar criterios de posible, sin considerar las demás condiciones: diagnóstico alternativo firme, resolución con menos de 4 días de antibiótico, o ausencia de evidencia en cirugía o autopsia.
• Confundir Janeway (vascular, indoloro, palmoplantar) con Osler (inmunológico, doloroso, pulpejar) y asignar el criterio al grupo equivocado.

Caso clínico: bacteriemia en hemodiálisis

Varón de 61 años, diabetes tipo 2 de 18 años de evolución, enfermedad renal crónica estadio 5 en hemodiálisis por catéter tunelizado desde hace cuatro meses. Acude por fiebre de 38,4 °C y malestar de cinco días, sin foco evidente. Dos pares de hemocultivos resultan positivos para Staphylococcus aureus sensible a meticilina: criterio mayor microbiológico cumplido.

La exploración es pobre. No hay soplo nuevo —y no existe auscultación previa documentada, así que tampoco podría afirmarse que lo sea—, no hay nódulos de Osler ni lesiones de Janeway, no hay esplenomegalia. El sedimento muestra hematuria microscópica sin cilindros. Con un criterio mayor y los menores de predisposición por catéter intravascular y fiebre, el caso queda en endocarditis posible.

Aquí es donde el razonamiento importa: el LR− de un examen físico normal aplicado sin imagen es ≈ 0,70, de modo que la exploración limpia no baja casi nada la probabilidad. Se solicita ecocardiograma transtorácico, que resulta normal; dada la persistencia de la sospecha se realiza transesofágico a las 72 horas, con vegetación de 9 mm en válvula mitral. Criterio mayor de imagen: endocarditis definitiva. El paciente recibe seis semanas de cefazolina, se retira el catéter y se planifica el acceso vascular definitivo, una decisión que conviene anticipar como se discute en el artículo sobre el inicio de diálisis y la preparación del acceso vascular. La lección: en el paciente cardiometabólico con bacteriemia, un examen físico normal es un dato neutro, no tranquilizador.

Preguntas frecuentes

¿Qué son los criterios de Duke?

Son el sistema de clasificación diagnóstica de la endocarditis infecciosa que combina criterios mayores (microbiológicos, de imagen y quirúrgicos) con criterios menores (predisposición, fiebre, fenómenos vasculares e inmunológicos, microbiología y examen físico) para clasificar el caso como definitivo, posible o rechazado. La versión vigente es la Duke-ISCVID de 2023.

¿Cuántos criterios de Duke se necesitan para diagnosticar endocarditis?

Endocarditis definitiva: 2 criterios mayores, o 1 mayor y 3 menores, o 5 menores; también por criterio patológico (histopatología o microorganismos en el tejido). Endocarditis posible: 1 mayor y 1 menor, o 3 menores. Rechazada: diagnóstico alternativo firme, resolución con menos de 4 días de antibiótico, ausencia de evidencia en cirugía o autopsia, o no alcanzar los criterios de posible.

¿Sirve el examen físico si no hay ecocardiograma?

Sirve para sumar un criterio menor, no para cerrar el diagnóstico. Con los criterios aplicados sin imagen ni cirugía la sensibilidad es 31%, y sube a 45% al añadir el soplo nuevo. Es decir: más de la mitad de las endocarditis quedarían sin identificar. El examen justifica la derivación urgente para ecocardiografía.

¿La fiebre es criterio de Duke?

Sí, es criterio menor con umbral de 38,0 °C. Pero su capacidad discriminante es prácticamente nula: en 3694 episodios de sospecha estuvo presente en 78% de las endocarditis y en 77% de las no endocarditis (p = 0,484). Retirarla del algoritmo mejoró la especificidad de 49% a 80% en el análisis de definitiva más posible.

¿Qué cambió en los criterios de Duke 2023?

Se añadieron el criterio mayor de imagen por tomografía cardíaca y por PET/CT con [18F]-FDG, el criterio mayor quirúrgico por inspección directa, nuevos microorganismos y métodos moleculares, y el criterio menor de examen físico. El efecto neto es más sensibilidad (84,2% frente a 74,9% en validación externa) a costa de menos especificidad en poblaciones con dispositivos.

Conclusión

Mañana en la consulta, tres cambios concretos. Primero: cuando ausculte a un paciente con fiebre y factores de riesgo, documente el soplo por escrito con foco, tiempo e intensidad, porque sin ese registro basal el próximo clínico no podrá llamarlo «nuevo» y se perderá un criterio menor. Segundo: deje de usar la fiebre y la ausencia de estigmas periféricos como argumentos a favor o en contra; con LR ≈ 1,0 no aportan nada al razonamiento. Tercero, y el más importante: ante bacteriemia por germen típico, un examen físico normal no descarta endocarditis, así que el siguiente paso es la ecocardiografía, no la observación. Los criterios de Duke premian al clínico que explora bien y documenta mejor, pero siguen decidiéndose con imagen.

Referencias

• Fowler VG Jr, Durack DT, Selton-Suty C, et al. The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis. Clin Infect Dis. 2023;77(4):518–526. Texto completo
• Papadimitriou-Olivgeris M, Monney P, Frank M, et al. Role of the New Physical Examination Minor Criterion (New Heart Murmur) for the Diagnosis of Infective Endocarditis. Open Forum Infect Dis. 2025;12(1):ofae736. Texto completo
• van der Vaart TW, Bossuyt PMM, Durack DT, et al. External Validation of the 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Diagnostic Criteria for Infective Endocarditis. Clin Infect Dis. 2024;78(4):922–929. Texto completo
• Compared Performance of the 2023 Duke-ISCVID, 2000 Modified Duke, and 2015 European Society of Cardiology Criteria for the Diagnosis of Infective Endocarditis in a French Multicenter Prospective Cohort. Clin Infect Dis. 2024;78(4):937. Texto completo
• Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med. 2009;169(5):463–473. Texto completo
• Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023;44(39):3948–4042. Guía completa (ESC)

Datos complementarios citados en el texto: análisis suizo sobre la exclusión de la fiebre de los criterios (Clin Infect Dis, publicación anticipada en línea); concordancia interobservador para soplos (Scand J Prim Health Care. 2022;40(4):491–497); cohorte brasileña de endocarditis (Braz J Infect Dis. 2025;29(3):104521). Las razones de verosimilitud de la tabla se calcularon a partir de la sensibilidad y la especificidad publicadas en cada estudio.

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com