En hipertensión, AHA 2026 dejó tres mensajes accionables: añadir espironolactona 25 mg al tratamiento tras un ictus baja la presión sistólica domiciliaria 7,7 mmHg a los 3 meses (REDUCE); la meta de PAS menor de 120 mmHg no redujo eventos cardiovasculares en diabetes tipo 2 y aumentó los eventos renales (OPTIMAL-DIABETES); y lorundrostat mantuvo −17,8 mmHg a 48 semanas en hipertensión no controlada.
La lectura conjunta es menos ruidosa de lo que parece: el beneficio de bajar más la presión depende del fenotipo del paciente, y el bloqueo de aldosterona vuelve a ganar terreno como cuarto (o tercer) escalón. Abajo, los números que cambian lo que prescribes el lunes.
Puntos clave
- REDUCE: espironolactona 25 mg/d (opción a 50 mg) tras ictus isquémico o hemorrágico → PAS domiciliaria 125,6 vs 133,3 mmHg a 3 meses; diferencia −7,7 mmHg (IC 95% −11,6 a −3,8; p=0,0002).
- REDUCE, control alcanzado: 52% vs 30% con PA menor de 130/80 mmHg (p=0,01), con un solo fármaco adicional de diferencia (2,6 vs 2,1 antihipertensivos).
- REDUCE, seguridad: hiperpotasemia 4% vs 0% e hipotensión 8% vs 1%; se excluyeron pacientes con TFG menor de 45 mL/min/1,73 m² o hiperpotasemia clínicamente significativa.
- OPTIMAL-DIABETES (9.476 pacientes, 33 sedes en Brasil): PAS alcanzada 122 vs 135 mmHg; eventos CV mayores 6,0% vs 6,7% — diferencia no significativa tras 4 años de seguimiento.
- OPTIMAL-DIABETES, daño renal: eventos renales 5,7% vs 3,7% (~55% más con meta intensiva), en su mayoría caídas de la TFG; la enfermedad renal terminal fue similar.
- Transform-HTN (extensión abierta): lorundrostat 50 mg/d durante 48 semanas → −17,8 mmHg de PAS en consultorio automatizada (n=504; p<0,0001) y 56,0% por debajo de 130 mmHg; 5,1% requirió ajuste por hiperpotasemia.
- Contraste clave: la misma meta menor de 120 mmHg sí redujo eventos en sobrevivientes de ictus (OPTIMAL-STROKE: HR 0,79; IC 95% 0,67–0,94), pero no en diabetes. El fenotipo manda.
¿Qué demostró REDUCE con espironolactona después de un ictus?
REDUCE (Regulating Blood Pressure During Recovery From Intracerebral Hemorrhage and Ischemic Stroke), presentado por Jordana Cohen, es un ensayo aleatorizado abierto en cinco centros de Estados Unidos. Se aleatorizaron 160 pacientes (de 200 planeados; el reclutamiento se cerró antes por lentitud): 85 a un régimen basado en espironolactona y 75 a cuidado habitual con monitoreo domiciliario de presión.
La población es la que ves en consulta post-alta: edad media 63 años, 37% mujeres, 29% afroamericanos, 54% con hemorragia intracerebral y 46% con ictus isquémico, PAS domiciliaria basal de 136 mmHg y una media de dos antihipertensivos. Se excluyeron pacientes con TFG menor de 45 mL/min/1,73 m² y con hiperpotasemia clínicamente significativa — el criterio que debes replicar antes de añadir el fármaco.
Los números de REDUCE
| Desenlace | Espironolactona (n=85) | Cuidado habitual (n=75) | Diferencia (IC 95%) |
|---|---|---|---|
| PAS domiciliaria a 3 meses (primario) | 125,6 mmHg | 133,3 mmHg | −7,7 (−11,6 a −3,8); p=0,0002 |
| PAS domiciliaria a 6 meses | 124,0 mmHg | 130,9 mmHg | −6,9 (−10,6 a −3,2); p=0,0004 |
| PA menor de 130/80 mmHg | 52% | 30% | p=0,01 |
| N.º de antihipertensivos a 3 meses | 2,6 | 2,1 | +0,5 (0,2 a 0,9); p=0,004 |
| Eventos adversos graves | 15% | 16% | — |
| Hipotensión | 8% | 1% | — |
| Hiperpotasemia | 4% | 0% | — |
El dato que más pesa en la práctica: se ganó casi 8 mmHg añadiendo, en promedio, medio fármaco. Es decir, el efecto no se explica por intensificar a ciegas, sino por elegir el fármaco correcto en un paciente con retención de sodio y actividad mineralocorticoide. El análisis con imputación múltiple sobre los 160 pacientes mantuvo el efecto (−6,9 mmHg; IC 95% −10,7 a −3,0), lo cual importa porque el 15% perdió el desenlace primario.
Limitación dura: REDUCE no tenía poder para evaluar recurrencia de ictus ni otros eventos clínicos. Es un ensayo de presión arterial, no de desenlaces. Tratándose de 160 pacientes y diseño abierto, el mensaje es «considera el bloqueo de aldosterona antes», no «cambia tu algoritmo por completo».
¿Por qué la meta menor de 120 mmHg no funcionó en diabetes tipo 2?
OPTIMAL-DIABETES aleatorizó 9.476 adultos en 33 sedes de Brasil (reclutamiento de agosto de 2019 a octubre de 2021) a una meta de PAS menor de 120 mmHg frente a menor de 140 mmHg. Criterios: edad de 50 años o más, diabetes tipo 2 y PAS de 130 a 180 mmHg, con enfermedad cardiovascular establecida (28,5%), enfermedad renal crónica (22,6%) u otros factores de riesgo. Edad media 65 años, 62% mujeres, PA basal 146/80 mmHg. El protocolo favoreció combinaciones a dosis fija de perindopril, indapamida y amlodipino.
La separación de presión fue real y amplia: 122 vs 135 mmHg de PAS promedio durante el seguimiento (excluyendo los primeros 3 meses). Pese a ello, el compuesto de muerte cardiovascular, ictus, infarto y hospitalización por insuficiencia cardíaca o angina inestable ocurrió en 286 pacientes (6,0%) con meta intensiva frente a 315 (6,7%) con meta estándar, tras una mediana de 4 años. La reducción relativa de alrededor del 10% no alcanzó significación estadística.
El costo sí fue medible: eventos renales en 270 pacientes (5,7%) vs 175 (3,7%), aproximadamente 55% más con la meta intensiva, predominantemente caídas de la función renal; la enfermedad renal terminal fue similar entre grupos y los eventos adversos graves globales también. Otavio Berwanger, presidente del comité directivo, fue explícito: los hallazgos no deben leerse como evidencia de que bajar más la presión sea inefectivo en diabetes tipo 2, sino que el beneficio puede ser menor que en personas sin diabetes, y que una meta por debajo de 120 mmHg no debe aplicarse universalmente.
OPTIMAL-DIABETES frente a OPTIMAL-STROKE: la misma meta, dos resultados
| OPTIMAL-STROKE | OPTIMAL-DIABETES | |
|---|---|---|
| Población | Ictus isquémico o AIT previo | Diabetes tipo 2, 50 años o más, alto riesgo |
| N | 4.368 (30 sedes, Brasil) | 9.476 (33 sedes, Brasil) |
| Metas comparadas | PAS <120 vs <140 mmHg | PAS <120 vs <140 mmHg |
| PAS alcanzada | 119,9 vs 135,2 mmHg | 122 vs 135 mmHg |
| Desenlace primario | 10,9% vs 13,5%; HR 0,79 (0,67–0,94); p=0,007 | 6,0% vs 6,7%; sin significación |
| Ictus | HR 0,73 (0,56–0,94) | No reportado por separado |
| Señal renal | HR 1,76 (1,21–2,50) | 5,7% vs 3,7% (~55% más) |
La señal renal es consistente en ambos: bajar a 120 mmHg cuesta función renal. Lo que cambia es el beneficio. En el sobreviviente de ictus, donde el riesgo de recurrencia es alto y mediado por presión, el balance favorece la intensificación; en el paciente con diabetes tipo 2 y riesgo mayoritariamente aterosclerótico-metabólico, ya tratado con estatina, iSGLT2 y antiagregación cuando corresponde, el margen que queda para la presión arterial se estrecha. Revisamos los detalles de OPTIMAL-STROKE y el resto de la cartelera en el resumen de los ensayos de AHA 2026.
¿Qué aporta lorundrostat a 48 semanas en hipertensión no controlada?
Transform-HTN es la extensión abierta de los estudios Launch-HTN, Advance-HTN y Explore-CKD con lorundrostat, un inhibidor de la aldosterona sintasa. De 808 participantes que habían recibido lorundrostat en Launch-HTN, 632 entraron a la extensión y recibieron 36 semanas adicionales de tratamiento abierto (50 mg/d, o 25 mg si la dosis ciega se había reducido), sobre su tratamiento antihipertensivo previo.
- Población: edad media 61 años, 46% mujeres, 25% afroamericanos, 39% hispanos, 63% con IMC de 30 kg/m² o más; 41% con dos antihipertensivos de base y 59% con tres o más.
- Eficacia (n=504, semana 48): cambio en PAS de consultorio automatizada de −17,8 mmHg (p<0,0001); 56,0% con PAS por debajo de 130 mmHg.
- Retención: 583 de 632 (92%) completaron 48 semanas.
- Seguridad: eventos adversos graves en 27 (4,3%), dos considerados relacionados; suspensión por evento adverso en 37 (5,9%), de los cuales 10 (1,6%) por hiperpotasemia; 32 (5,1%) requirieron reducción, interrupción o suspensión por hiperpotasemia. El potasio subió y la TFG estimada cayó de forma temprana, y ambos se mantuvieron estables hasta la semana 48.
Dos advertencias de lectura crítica. Primera: son datos de una extensión abierta y sin brazo control, comunicados por el patrocinador; el −17,8 mmHg no es una diferencia frente a placebo sino un cambio desde el basal de Launch-HTN. Segunda: la caída temprana de TFG con estabilización posterior es el mismo patrón hemodinámico que vemos con iSGLT2 e IECA/ARA II, pero exige confirmar con una creatinina a las 2–4 semanas antes de asumir que es benigna. La decisión regulatoria de la FDA tiene fecha objetivo PDUFA del 22 de diciembre de 2026.
¿Cómo se traduce esto a la consulta del lunes?
- Paciente post-ictus con PA domiciliaria por encima de 130/80 y dos fármacos: considera añadir espironolactona 25 mg/d si la TFG es de 45 mL/min/1,73 m² o más y el potasio es normal. Control de potasio y creatinina a las 1–2 semanas y de nuevo al mes; titula a 50 mg solo si la PA sigue fuera de meta y el potasio lo permite.
- Paciente con diabetes tipo 2 ya en meta menor de 140 mmHg: no persigas de forma automática el menor de 120 mmHg. Individualiza, y si decides bajar más, vigila TFG. Recuerda que la guía AHA/ACC 2025 sitúa el objetivo en menos de 130 mmHg para la mayoría de adultos: el debate de AHA 2026 es si vale la pena ir por debajo de 120, no si 140 es aceptable.
- Toda intensificación se juzga con presión fuera del consultorio. REDUCE usó PAS domiciliaria como desenlace primario; si vas a decidir sobre un fármaco adicional con una cifra tomada en el pasillo, no estás replicando el ensayo.
- Antes de etiquetar «resistente», descarta pseudorresistencia y mide la relación aldosterona/renina. El beneficio de bloquear aldosterona no es universal: es mayor en el fenotipo de renina baja y retención de sodio, como detallamos en el abordaje de la hipertensión resistente.
- Lorundrostat aún no es una opción clínica fuera de ensayo. Cuando llegue, competirá con una espironolactona genérica que cuesta centavos; el argumento será la tolerabilidad antiandrogénica, no la potencia.
Contexto latinoamericano: disponibilidad y costo
Los dos ensayos OPTIMAL se hicieron en Brasil, con 63 sedes entre ambos, población mayoritariamente mestiza y negra, y combinaciones a dosis fija ampliamente disponibles en la región (perindopril/indapamida/amlodipino). Es, probablemente, la mejor evidencia de metas de presión generada en Latinoamérica hasta la fecha, y aplica directamente a nuestros pacientes sin extrapolaciones incómodas.
Espironolactona 25 mg en Perú (noviembre de 2026): caja de 100 tabletas entre S/ 54 (MiFarma) y S/ 59,90 (Farmacias Líder), es decir alrededor de S/ 16 a 18 al mes a dosis de 25 mg/d. Está en el petitorio del primer nivel y no requiere especialista para iniciarse.
La barrera real no es el fármaco, es el laboratorio. Si no puedes garantizar un potasio y una creatinina a las 1–2 semanas, el riesgo de hiperpotasemia deja de ser teórico. En centros sin acceso oportuno a bioquímica, prioriza intensificar con tiazida tipo clortalidona o indapamida y refiere para el escalón con antagonista mineralocorticoide.
¿Qué hacer con el potasio al añadir un antagonista mineralocorticoide?
| Situación | Conducta |
|---|---|
| TFG menor de 45 mL/min/1,73 m² | Población excluida de REDUCE: no extrapoles. Valora riesgo-beneficio individual y control estrecho. |
| Potasio basal mayor de 5,0 mmol/L | No iniciar. Corrige causas (IECA/ARA II a dosis máxima, AINE, dieta) y reevalúa. |
| Potasio de 5,0 a 5,5 mmol/L en control | Reducir dosis a 12,5–25 mg, revisar fármacos concomitantes y repetir en 1–2 semanas. |
| Potasio mayor de 5,5 mmol/L | Suspender, repetir con técnica adecuada (descartar pseudohiperpotasemia) y tratar según ECG y cifra. |
| Caída de TFG mayor del 30% tras iniciar | Buscar hipovolemia, AINE o estenosis de arteria renal antes de atribuirla al fármaco. |
Preguntas frecuentes
¿Cuánto baja la presión la espironolactona según AHA 2026?
En el ensayo REDUCE, añadir espironolactona 25 mg/d (con opción de subir a 50 mg) al tratamiento de pacientes con antecedente de ictus redujo la presión sistólica domiciliaria 7,7 mmHg a los 3 meses frente a cuidado habitual (IC 95% −11,6 a −3,8; p=0,0002), con un efecto sostenido de 6,9 mmHg a los 6 meses.
¿Cuál es la meta de presión arterial en diabetes tipo 2 en 2026?
La guía AHA/ACC 2025 mantiene un objetivo por debajo de 130 mmHg para la mayoría de adultos con alto riesgo cardiovascular. OPTIMAL-DIABETES no respalda bajar sistemáticamente de 120 mmHg en diabetes tipo 2: no redujo eventos cardiovasculares de forma significativa (6,0% vs 6,7%) y aumentó los eventos renales (5,7% vs 3,7%).
¿Es seguro bajar la presión a menos de 120 mmHg?
Depende del paciente. En sobrevivientes de ictus isquémico o AIT redujo eventos (HR 0,79; IC 95% 0,67–0,94). En ambos ensayos, sin embargo, aumentaron los eventos renales, en su mayoría descensos de la TFG sin progresión a diálisis. La conducta razonable es individualizar y controlar función renal tras cada intensificación.
¿Qué es lorundrostat y cuándo estará disponible?
Es un inhibidor de la aldosterona sintasa en investigación para hipertensión no controlada. En la extensión abierta Transform-HTN logró −17,8 mmHg de PAS a 48 semanas con 56% de pacientes por debajo de 130 mmHg. La FDA tiene fecha objetivo de decisión (PDUFA) el 22 de diciembre de 2026; no está aprobado ni disponible en Latinoamérica.
¿Cada cuánto controlar el potasio con espironolactona?
La práctica estándar es medir potasio y creatinina a la 1–2 semanas del inicio o de cada aumento de dosis, repetir al mes y luego cada 3–6 meses si es estable. En REDUCE la hiperpotasemia fue del 4% frente a 0% en el grupo control, sin complicaciones potencialmente mortales reportadas, en una población con TFG de 45 mL/min/1,73 m² o superior.
Conclusión
AHA 2026 no cambió las metas de presión, pero afinó a quién se las aplicas. Si tu paciente sobrevivió a un ictus y sigue por encima de 130/80 con dos fármacos, el siguiente paso con mejor evidencia reciente es espironolactona 25 mg, con potasio y creatinina a las 1–2 semanas. Si tu paciente tiene diabetes tipo 2 y ya está cerca de 130 mmHg, el rédito de empujar hasta 120 es incierto y el costo renal es medible: mejor invierte ese esfuerzo en estatina de alta intensidad, iSGLT2 o GLP-1 según el caso. Y ante cualquier intensificación, decide con presión fuera del consultorio, no con la cifra del triaje. Para repasar la clasificación y el algoritmo completo, revisa la guía de hipertensión arterial 2026.
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Aviso médico: este contenido es material de educación médica continua dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico individual ni las guías de práctica vigentes en cada país. Las dosis y los umbrales citados corresponden a los ensayos y documentos referidos y deben verificarse antes de aplicarse. Los datos de lorundrostat provienen de una extensión abierta comunicada por el patrocinador y el fármaco no cuenta con aprobación regulatoria.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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