Neumotórax: semiología y signos de gravedad

El neumotórax es uno de los pocos diagnósticos en los que la semiología todavía decide una intervención inmediata, y al mismo tiempo uno de los que más nos engaña: la exploración física es muy específica pero poco sensible, de modo que un tórax «normal» no descarta aire en el espacio pleural. En la práctica diaria convivimos con tres herramientas de rendimiento muy distinto —el examen físico, la radiografía de tórax en decúbito y la ecografía pulmonar a la cabecera— y conviene saber cuánto mueve cada una la probabilidad postest. Este artículo recorre la técnica de exploración paso a paso, las razones de verosimilitud de cada hallazgo y los signos de gravedad que convierten un neumotórax simple en un neumotórax a tensión. Es el enfoque que usamos al revisar la semiología respiratoria y el examen físico del tórax, aplicado ahora al escenario en que el reloj corre.

Puntos clave

• La auscultación pulmonar en patología pulmonar aguda tiene una sensibilidad global de 37 % (IC 95 %: 30–47) y una especificidad de 89 % (IC 95 %: 85–92) en 34 estudios y 14 814 pacientes (Scientific Reports 2020). Traducido a razones de verosimilitud: LR+ ≈ 3,4 y LR− ≈ 0,71.
• Un LR− de 0,71 significa que una auscultación normal baja la probabilidad de neumotórax muy poco. No sirve para descartar.
• La ecografía pulmonar sí descarta: en 118 pacientes con trauma torácico, sensibilidad 89,6 %, especificidad 95,6 %, LR+ 20,3 y LR− 0,11 frente a CT o escape de aire al drenaje (Indian J Crit Care Med 2021).
• La radiografía en decúbito supino rindió sensibilidad 68,8 % y LR− 0,32 en ese mismo estudio; en el metaanálisis de 21 estudios y 4087 pacientes con trauma su sensibilidad agrupada cayó a 0,37 con LR− 0,63, frente a 0,83 y LR− 0,17 de la ecografía (Respiration 2025).
• La ecografía fue 2,24 veces más sensible que la radiografía (IC 95 %: 1,70–2,95; p < 0,001) en ese metaanálisis.
• La expansión torácica asimétrica es el hallazgo con mejor concordancia interobservador del examen torácico: kappa 0,85.
• El neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico, no radiológico: en el paciente ventilado la hipoxemia, la hipotensión y el paro cardíaco aparecen con frecuencia en los primeros minutos (Annals of Surgery 2015).

Por qué se produce el signo: anatomía y fisiopatología en dos minutos

El espacio pleural es virtual y mantiene una presión negativa (−3 a −5 cmH₂O) que acopla la pleura visceral a la parietal y mantiene el pulmón expandido. Cuando se rompe ese acoplamiento —por rotura de una bula subpleural, por una herida penetrante o por un barotrauma— entra aire, la presión pleural se iguala a la atmosférica y el pulmón se retrae por su propia elasticidad.

De ahí derivan los cuatro hallazgos clásicos, y conviene entenderlos como consecuencias mecánicas, no como una lista memorizada. El aire interpuesto amortigua la transmisión del sonido desde la vía aérea hasta la pared: de allí la abolición del murmullo vesicular y del frémito vocal. El aire a baja densidad aumenta la resonancia a la percusión: de allí la hipersonoridad o el timpanismo. El hemitórax afectado se mueve menos porque el pulmón ya no participa de la mecánica: de allí la asimetría de la expansión. Y si el defecto funciona como válvula unidireccional, la presión pleural se vuelve positiva, desplaza el mediastino y compromete el retorno venoso: ese es el salto fisiopatológico del neumotórax simple al neumotórax a tensión.

¿Cómo se explora un neumotórax paso a paso?

Se explora comparando sistemáticamente los dos hemitórax en cuatro tiempos: inspección de la expansión, palpación del frémito y del enfisema subcutáneo, percusión buscando hipersonoridad y auscultación buscando abolición del murmullo vesicular. La clave no es cada maniobra aislada sino la asimetría entre lados, con el paciente sentado cuando su estado lo permita.

Inspección y evaluación de la expansibilidad

Observe el tórax desnudo desde los pies de la cama, con luz tangencial. Busque retraso o menor amplitud del hemitórax afectado, uso de músculos accesorios y tiraje. Para cuantificar la expansión, apoye los pulgares a ambos lados de la línea media a la altura de la décima costilla, abrace las parrillas con las manos y pida una inspiración profunda: los pulgares deben separarse de forma simétrica. La expansión asimétrica tiene kappa 0,85, la mejor concordancia interobservador del examen torácico, de modo que cuando dos clínicos discrepan sobre este signo conviene revisar la técnica antes que el hallazgo.

Palpación: frémito vocal y enfisema subcutáneo

Con el borde cubital de la mano sobre la pared posterior, pida al paciente que repita «treinta y tres» mientras compara posiciones homólogas de arriba hacia abajo. El frémito vocal abolido acompaña al neumotórax porque el aire pleural no transmite las vibraciones. Palpe además el hueco supraesternal, la región supraclavicular y la pared lateral buscando la crepitación nívea del enfisema subcutáneo: en el contexto correcto es un hallazgo de gran valor, y además anticipa que la ecografía será técnicamente difícil, porque el aire subcutáneo borra la línea pleural.

Percusión comparativa

Percuta de forma comparada y simétrica, en escalera, incluyendo la región axilar y los vértices. Busque hipersonoridad o timpanismo del lado afectado, y recuerde que en un paciente con enfisema basal la sonoridad aumentada es el estado de base: lo que informa es el cambio respecto al lado contralateral o respecto a un examen previo. Si necesita repasar el gradiente completo, revisamos la técnica en el artículo sobre percusión torácica, matidez e hipersonoridad.

Auscultación

Ausculte con la membrana, piel contra piel, en apnea inspiratoria sostenida si el paciente colabora, y compare siempre puntos homólogos. El hallazgo es la abolición o disminución marcada del murmullo vesicular en el hemitórax afectado, habitualmente más evidente en los vértices cuando el paciente está sentado. Tenga presente el límite del método: en el metaanálisis de Scientific Reports la sensibilidad global de la auscultación fue de apenas 37 %, aunque en el subgrupo de trauma torácico el rendimiento fue significativamente mejor que en EPOC (p < 0,001) y en neumonía (p = 0,002). Conocer el murmullo vesicular normal es lo que permite detectar su ausencia.

Ecografía pulmonar a la cabecera

Con el paciente en decúbito dorsal, coloque el transductor lineal o convexo en posición longitudinal sobre la pared anterior, en el segundo a cuarto espacio intercostal paraesternal —la zona no dependiente donde el aire se acumula—. Busque la línea pleural entre dos sombras costales y evalúe tres elementos: ausencia de deslizamiento pleural (signo del código de barras o estratosfera en modo M, en lugar del signo de la orilla del mar), ausencia de líneas B y, cuando aparece, el punto pulmonar, la transición entre pulmón deslizante y no deslizante que marca el borde del neumotórax. En el estudio del Indian J Crit Care Med el criterio operativo fue precisamente la ausencia de deslizamiento y de signo de la orilla con presencia de código de barras, en cuatro puntos por hemitórax.

Interpretación de los hallazgos: cuánto mueve cada prueba la probabilidad

La lectura práctica de la tabla es sencilla: los hallazgos del examen físico confirman pero no descartan, y la radiografía en decúbito supino comparte ese defecto. Solo la ecografía pulmonar tiene un LR− lo bastante bajo (0,11–0,17) para bajar una probabilidad pretest intermedia hasta un terreno seguro.

Hallazgo o prueba	Significado	LR+	LR−	Comentario
Auscultación anormal (murmullo disminuido o abolido), patología pulmonar aguda	Pulmón no ventilado o aire/líquido interpuesto	≈ 3,4	≈ 0,71	Calculado de sens. 37 % (30–47) y esp. 89 % (85–92); 34 estudios, 14 814 pacientes (Arts, Sci Rep 2020)
Expansión torácica asimétrica	Hemitórax excluido de la mecánica ventilatoria	8,1*	0,29*	*Cifras validadas para derrame pleural, no para neumotórax; se citan como referencia del rendimiento de la maniobra. Kappa 0,85, el signo más reproducible del examen torácico
Hipersonoridad / timpanismo a la percusión	Aire a baja densidad entre pulmón y pared	No cuantificado	No cuantificado	Sin LR validada para neumotórax; útil solo de forma comparativa
Enfisema subcutáneo palpable	Disección de aire a tejido celular subcutáneo	No cuantificado	No cuantificado	Muy específico en contexto traumático; degrada la ventana ecográfica
Ecografía pulmonar (sin deslizamiento + código de barras)	Aire pleural en la zona no dependiente	20,3	0,11	118 pacientes con trauma, referencia CT o escape de aire (Bhoil, IJCCM 2021)
Ecografía pulmonar (metaanálisis en trauma)	Igual	73,7	0,17	21 estudios, 4087 pacientes; sens. 0,83, esp. 0,99, AUC 0,99 (Sheng, Respiration 2025)
Radiografía de tórax en decúbito supino	Hiperclaridad, signo del surco profundo	24,0	0,32	Sensibilidad 68,8 % en la serie de 118 pacientes (Bhoil, IJCCM 2021)
Radiografía de tórax en decúbito supino (metaanálisis en trauma)	Igual	175,6	0,63	Sensibilidad agrupada 0,37, esp. 1,00, AUC 0,86; el LR+ altísimo confirma, el LR− no descarta (Sheng, Respiration 2025)

Obsérvese la asimetría de los LR+ muy altos de la radiografía: cuando la película muestra el neumotórax, el diagnóstico está hecho. El problema es el otro lado de la moneda. Con una especificidad cercana a 1,00 y una sensibilidad del 37 %, la radiografía supina deja pasar dos de cada tres neumotórax del paciente politraumatizado, el llamado neumotórax oculto que solo aparece en la tomografía. En el primer nivel de atención latinoamericano, donde la tomografía rara vez está disponible en la primera hora, esto convierte la ecografía a la cabecera —cada vez más accesible con equipos portátiles— en la prueba que verdaderamente cambia la conducta.

Signos de gravedad: cuándo pensar en neumotórax a tensión

El neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico que no espera imagen. La revisión sistemática de Annals of Surgery mostró que la presentación difiere según el soporte ventilatorio: en el paciente con ventilación a presión positiva la hipoxemia, la hipotensión y el paro cardíaco fueron más frecuentes y aparecieron a menudo en los primeros minutos tras la presentación inicial, mientras que el paciente que respira de forma espontánea tolera más tiempo y se deteriora de manera más gradual.

En términos operativos, los signos que obligan a actuar antes de la radiografía son la hipotensión con taquicardia y la desaturación progresiva en un paciente con hemitórax silencioso e hipersonoro, especialmente si está intubado o acaba de recibir presión positiva. La desviación traqueal contralateral, la ingurgitación yugular y la cianosis son hallazgos tardíos: su ausencia no tranquiliza y su presencia indica que el margen ya es estrecho. Un detalle que se olvida: en el paciente hipovolémico la ingurgitación yugular puede faltar por completo, de modo que su ausencia no excluye la tensión.

Errores frecuentes

• Descartar neumotórax con una auscultación normal. Con LR− ≈ 0,71, un examen normal apenas modifica la probabilidad pretest; en un paciente con dolor pleurítico súbito y disnea sigue siendo necesario imagen o ecografía.
• Confiar en la radiografía en decúbito supino. Su sensibilidad agrupada es de 0,37 en trauma. Si el paciente puede sentarse o ponerse de pie, la película en bipedestación rinde mucho más; si no puede, busque el signo del surco profundo y pase a la ecografía.
• Esperar la desviación traqueal para diagnosticar tensión. Es un signo tardío. Para entonces el compromiso hemodinámico ya está instalado.
• Explorar un solo hemitórax o no comparar. Toda la semiología del neumotórax es comparativa: sin el lado sano como control, la hipersonoridad y la hipofonesis son invisibles.
• Interpretar la ausencia de deslizamiento pleural fuera de contexto. También desaparece en la intubación selectiva, en adherencias pleurales, en el síndrome de distrés respiratorio agudo y en la atelectasia completa. El punto pulmonar es el hallazgo que confirma.
• Olvidar el enfisema subcutáneo como limitante técnico. Cuando lo palpa, no insista con la ecografía en esa zona: desplace la ventana o cambie de prueba.

Caso clínico: disnea súbita en un paciente cardiometabólico

Varón de 64 años, exfumador de 40 paquetes-año, con diabetes tipo 2, hipertensión, obesidad grado I e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida en tratamiento optimizado. Acude por disnea de inicio brusco tres horas antes y dolor punzante en el hemitórax derecho. Al ingreso: FR 28/min, FC 112/min, PA 118/70 mmHg, SpO₂ 89 % con aire ambiente.

El residente plantea descompensación de la insuficiencia cardíaca y solicita diuréticos. En el examen dirigido, sin embargo, la expansión del hemitórax derecho está claramente disminuida, la percusión es hipersonora en la cara anterior derecha y el murmullo vesicular está abolido en los dos tercios superiores de ese lado, sin crepitantes bibasales ni ingurgitación yugular. La ecografía a la cabecera muestra ausencia de deslizamiento pleural en el segundo y tercer espacio paraesternal derechos, con signo del código de barras y un punto pulmonar en la línea axilar anterior.

El diagnóstico es neumotórax espontáneo secundario sobre enfisema, no congestión. La diferencia importa: el patrón de congestión que describimos en la insuficiencia cardíaca aguda descompensada es bilateral y simétrico, con crepitantes y presión venosa yugular elevada, mientras que aquí todo es unilateral. Un diurético en este paciente no solo no habría ayudado: habría retrasado el drenaje y empeorado la precarga de un tórax ya comprometido.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa un hemitórax hipersonoro con murmullo vesicular abolido?

Significa aire interpuesto entre el pulmón y la pared, es decir neumotórax, o bien atrapamiento aéreo muy marcado. La combinación es bastante específica, sobre todo si es unilateral y de instalación súbita, pero su ausencia no descarta nada: hay que confirmar con ecografía pulmonar o radiografía antes de tomar una decisión.

¿Se puede descartar un neumotórax con el examen físico?

No. La razón de verosimilitud negativa de la auscultación anormal ronda 0,71, lo que apenas desplaza la probabilidad postest. Un paciente con dolor pleurítico súbito, disnea y examen normal mantiene prácticamente la misma probabilidad que antes de explorarlo, y necesita una prueba de imagen o ecografía a la cabecera.

¿Qué es el punto pulmonar en la ecografía?

Es la transición, en un mismo plano, entre una zona con deslizamiento pleural conservado y otra sin deslizamiento, que corresponde al borde del neumotórax. Su valor está en que confirma el diagnóstico cuando la simple ausencia de deslizamiento podría deberse a adherencias, intubación selectiva o atelectasia completa.

¿Cuándo se drena un neumotórax espontáneo?

La guía de la British Thoracic Society de 2023 cambió el eje de la decisión: el tamaño «ya no es una indicación de manejo invasivo», aunque sí condiciona la seguridad del procedimiento. El manejo conservador puede considerarse en el neumotórax primario asintomático o mínimamente sintomático, sin dolor ni disnea significativos ni compromiso fisiológico, independientemente del tamaño.

¿La radiografía de tórax normal excluye un neumotórax?

En decúbito supino, no. Su sensibilidad agrupada en trauma es de 0,37, con una razón de verosimilitud negativa de 0,63. Una placa supina normal en un paciente con sospecha razonable obliga a ecografía o tomografía; el neumotórax oculto es justamente el que la película en decúbito no muestra.

Conclusión

Lo que cambia en la consulta de mañana es la jerarquía de las pruebas. Siga explorando de forma comparativa y sistemática, porque un hemitórax silencioso e hipersonoro con expansión disminuida sigue siendo una señal que justifica actuar. Pero deje de usar el examen físico, y la radiografía en decúbito, como herramientas para descartar: sus razones de verosimilitud negativas (0,71 y 0,63) no alcanzan. Si la sospecha es razonable y el paciente está inestable, no espere la imagen. Si está estable, vaya a la ecografía pulmonar, que con un LR− de 0,11–0,17 es hoy la única prueba de cabecera con la que de verdad puede decir que no hay aire en la pleura.

Referencias

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• Sheng B, Tao L, Zhong C, Gao L. Comparing the diagnostic performance of lung ultrasonography and chest radiography for detecting pneumothorax in patients with trauma: a meta-analysis. Respiration. 2025;104(3):161-175. Disponible en Respiration (Karger)
• Bhoil R, Kumar R, Kaur J, Attri PK, Thakur R. Diagnosis of traumatic pneumothorax: a comparison between lung ultrasound and supine chest radiographs. Indian Journal of Critical Care Medicine. 2021;25(2):176-180. Disponible en IJCCM
• Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society guideline for pleural disease. Thorax. 2023;78(Suppl 3). Disponible en British Thoracic Society
• Roberts DJ, Leigh-Smith S, Faris PD, et al. Clinical presentation of patients with tension pneumothorax: a systematic review. Annals of Surgery. 2015;261(6):1068-1078. Disponible en Annals of Surgery
• Shellenberger RA, Balakrishnan B, Avula S, Ebel A, Shaik S. Diagnostic value of the physical examination in patients with dyspnea. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2017;84(12):943-950. Disponible en Cleveland Clinic Journal of Medicine

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com