Podcast semanal: semiología del pulso, ESC 2026 de Múnich y fármacos de guardia

Pip: Medicina Cardiometabólica: el sitio donde la carótida te da el diagnóstico antes de que llegue el ecocardiógrafo, siempre que alguien se tome los quince segundos de palparla bien.

Mara: Esta semana Jorge Rojas publica una serie completa de exploración cardiovascular por pulsos, un bloque de guías y ensayos del congreso ESC de Múnich, fármacos de uso cotidiano con advertencias que se olvidan en guardia, y un par de entradas de metodología y nutrición clínica.

Pip: Mucho terreno. Empecemos con los pulsos y lo que revelan antes de pedir cualquier estudio.

La carótida como herramienta diagnóstica

Mara: El hilo de esta serie es que la semiología cardiovascular tiene números reales detrás. El post sobre el pulso parvus et tardus y la estenosis aórtica lo demuestra con una cifra concreta del metaanálisis de Shellenberger: "el ascenso carotídeo retardado tiene una LR+ de 9,04 (IC 95 % 3,12–25,44)."

Pip: Lo que eso significa en la cama del paciente: con una probabilidad pretest del 30 % en alguien con soplo aórtico, ese signo lleva la probabilidad postest por encima del 79 %. No es semiología decorativa.

Mara: Y la concordancia interobservador de esa maniobra tiene un kappa de 0,26 en el único estudio que lo midió. Alta especificidad, reproducibilidad pobre: la maniobra depende del examinador, no del ecocardiógrafo.

Pip: Ahí entra el post sobre el pulso céler o de Corrigan en la insuficiencia aórtica, que hace exactamente ese contraste. El hallazgo que realmente mueve la probabilidad no es el pulso saltón.

Mara: Correcto. El soplo diastólico precoz tiene LR+ de 4,0 a 8,3 y LR− de 0,1 para insuficiencia aórtica moderada o mayor. El pulso céler abre la sospecha; el soplo la confirma o la descarta.

Pip: El post sobre pulso bisferiens y pulso dícroto lleva ese razonamiento un paso más lejos: sin auscultar mientras se palpa, es imposible saber si el segundo pico cae en sístole o en diástole, y esa diferencia separa hipótesis hemodinámicas opuestas.

Mara: El pulso alternante cierra el bloque con el signo más infradiagnosticado: latidos fuertes y débiles alternos con ritmo regular. Cuando aparece, casi siempre habla de disfunción sistólica severa. Y solo se cuantifica bien con el esfigmomanómetro.

Pip: Instrumento que, al parecer, cuesta menos usar que explicar por qué no se usó.

Mara: El mapa completo de pulsos periféricos añade la dimensión vascular periférica. En pacientes sintomáticos, cualquier anomalía de pulsos tiene LR+ 4,7 para enfermedad arterial periférica, con LR− 0,38 si los pulsos son normales. El soplo femoral en asintomáticos rinde LR+ 4,8: auscultar el trayecto añade información que la palpación no da.

Pip: Y la concordancia interobservador del pulso pedio tiene un kappa de 0,33. Un pulso dudoso no es un dato, es una indicación de índice tobillo-brazo. Hablando de guías que cambian conductas concretas, el congreso ESC de Múnich dejó bastante material.

Lo que Múnich dejó: guías y ensayos con impacto inmediato

Mara: La guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca borra un fenotipo entero. El documento lo dice con claridad: "la ICFEr se amplía a toda FEVI menor de 50 %. La IC con fracción de eyección levemente reducida desaparece como categoría; esos pacientes pasan a tratarse con los cuatro pilares."

Pip: Cuatro pilares que ahora tienen nombre propio: terapia médica fundamental. Un paciente con FEVI del 45 % es ahora ICFEr a efectos de tratamiento médico, pero los umbrales de DAI y TRC siguen en 35 %. Es probablemente el error de lectura más fácil de cometer con esta guía.

Mara: Los ARM suben a clase I en todo el espectro de FEVI, apoyados en FINEARTS-HF. Y los iSGLT2 se recomiendan en todos los pacientes sintomáticos independientemente de la fracción de eyección.

Pip: En hipertensión arterial, el post aclara algo que generó confusión tras Múnich: no hubo guía nueva. La vigente sigue siendo la ESC 2024, con meta de 120 a 129 mmHg sistólica en quien la tolere.

Mara: La guía AHA/ACC 2026 de dislipidemia devuelve las metas numéricas de LDL: menos de 100, menos de 70 y menos de 55 mg/dL según el riesgo, calculado ahora con las ecuaciones PREVENT. Y la Lp(a) pasa a medirse al menos una vez en la vida en todo adulto, con cribado en cascada si supera 50 mg/dL.

Pip: El post sobre dislipidemias ESC 2026 aclara que tampoco hubo guía europea de lípidos en Múnich. El documento europeo vigente sigue siendo la actualización enfocada ESC/EAS 2025. Lo nuevo fue farmacológico: plozasirán redujo triglicéridos un 79 a 81 % a doce meses y los episodios de pancreatitis aguda un 78 %.

Mara: De los ensayos presentados en Múnich, STAREE es el que más cambia la conversación con el paciente mayor: atorvastatina 40 mg en adultos de 70 años o más sin enfermedad cardiovascular redujo eventos mayores de 8,3 % a 6,0 %, HR 0,70. Pero no mejoró la supervivencia libre de discapacidad. El post sobre estatina en el anciano frágil desarrolla exactamente esa tensión: en un paciente de 84 años con fragilidad moderada, el tiempo hasta el beneficio de una estatina en prevención primaria ronda los 2,5 años, y esa es la brújula.

Pip: Met-HeFT cierra una hipótesis vieja: metformina en insuficiencia cardíaca con FEVI igual o menor al 40 % fue neutra a 3,7 años. Segura, pero no cardioprotectora. Y en fibrilación auricular, SINGLE-AF aporta el primer dato aleatorizado para anticoagular con un solo factor de riesgo: el compuesto cayó de 1,5 % a 0,5 % a 24 meses sin exceso de sangrado mayor.

Mara: ENRICH-AF apunta en dirección contraria tras hemorragia intracraneal: edoxabán no redujo ictus y multiplicó por 2,2 el sangrado mayor. La primera guía europea de rehabilitación cardíaca convierte la derivación en un acto auditable: clase I nivel A tras síndrome coronario agudo, y clase I nivel B1 en insuficiencia cardíaca de cualquier fenotipo. La brecha regional es real: aproximadamente una plaza disponible por cada 24 pacientes incidentes con cardiopatía isquémica en América Latina. Pasando a los fármacos cotidianos, hay un par de advertencias que se pierden en la rutina de guardia.

Fármacos cotidianos: las advertencias que se olvidan

Mara: El post sobre metoclopramida tiene una advertencia que la ficha técnica de la AEMPS dice con claridad: "la inyección intravenosa debe administrarse muy lentamente, a una velocidad máxima de 1 mL por minuto, precisamente porque una inyección intravenosa rápida puede aumentar el riesgo de reacciones hipotensivas."

Pip: El caso narrado en Entre colegas, sobre el metamizol en bolo directo, lo ilustra en tiempo real: metamizol en bolo directo en un cólico renal produce una caída de presión de 130/80 a 88/50 mmHg en segundos. Un ensayo en pacientes críticos mostró que el metamizol produce una caída media de 14,9 mmHg frente a 8,5 mmHg con paracetamol.

Mara: El ondansetrón añade otra advertencia que conecta directamente con el paciente cardiometabólico: el riesgo de alargamiento del QT es mayor en quienes tienen potasio o magnesio bajos, algo habitual con diuréticos de asa o tiazídicos. Y la loperamida lleva advertencia de recuadro negro de la FDA por torsades de pointes y paro cardíaco con dosis superiores a las recomendadas.

Pip: Cuatro fármacos de guardia, cuatro advertencias cardíacas. El corazón está en todas partes, incluso en el antidiarreico.

Mara: El post sobre sertralina frente a escitalopram sitúa ambos entre los seis antidepresivos mejor tolerados del metaanálisis de Cipriani en The Lancet, y señala que la sertralina es el ISRS con más datos de seguridad cardiovascular. Y el post sobre cansancio permanente cierra este bloque con una ruta de laboratorio de seis exámenes que identifica la mayoría de las causas tratables: hemograma, ferritina, TSH, glucosa o A1c, función renal y vitamina B12. La pieza de metodología y la de nutrición completan la semana.

Métodos y proteínas: dos herramientas para la consulta

Mara: El post de metodología sobre la razón de prevalencia con Poisson robusto parte de un problema concreto: en un estudio transversal con un desenlace del 40 %, la regresión logística da un OR de 2,6 que se interpreta como "2,6 veces más frecuente", cuando la razón de prevalencia real ronda 1,7. El modelo de Poisson con varianza robusta estima la razón de prevalencia directamente y siempre converge, a diferencia del modelo log-binomial que falla con frecuencia.

Pip: La diferencia entre reportar 2,6 y reportar 1,7 no es un tecnicismo: es casi un 50 % de inflación del efecto. El jurado de una tesis lo nota; el revisor de una revista, también.

Mara: El post sobre requerimiento proteico en el adulto mayor resuelve una tensión clínica frecuente. PROT-AGE y ESPEN fijan el piso en 1,0 a 1,2 g por kilo al día en el paciente estable, no los 0,8 g de la RDA clásica. Pero KDIGO 2024 sugiere mantener 0,8 g por kilo en ERC G3 a G5 sin diálisis, con un practice point que permite subir el objetivo ante fragilidad o sarcopenia.

Pip: Y el umbral por comida importa tanto como el total diario: 25 a 30 g de proteína con 2,5 a 2,8 g de leucina por tiempo de comida para superar la resistencia anabólica del músculo envejecido. Escribir la porción en gramos, no "coma más proteína", es lo que cambia la adherencia.

Pip: Una semana donde la carótida, el manguito y el gramo de proteína convergen en el mismo mensaje: lo que ya está en la consulta, bien usado, cambia decisiones antes de pedir cualquier estudio.

Mara: La próxima semana veremos qué nuevos datos llegan. Hasta entonces.

Entradas comentadas en este episodio

Semiología del pulso

Guías y ensayos del ESC 2026 de Múnich

Lípidos y prevención en el paciente mayor

Fármacos de uso cotidiano

Metodología y nutrición clínica

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Aviso médico: este material es educativo y no sustituye el juicio clínico ni la valoración individual de cada paciente. Verifica siempre las dosis contra la ficha técnica del producto y las guías locales vigentes antes de prescribir.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com

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Publicado por Jorge Rojas

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